2. 公务员
  3. 注意事项 1．本题本由给定资料与作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。满分150分。 2．监考人员宣布考试开始时，你才可以开始答题。 3．请在题本、答题卡指定位置填写自己的姓名，填涂准考证

注意事项 1．本题本由给定资料与作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。满分150分。 2．监考人员宣布考试开始时，你才可以开始答题。 3．请在题本、答题卡指定位置填写自己的姓名，填涂准考证

admin2014-01-05  12
问题 注意事项
1．本题本由给定资料与作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。满分150分。
2．监考人员宣布考试开始时，你才可以开始答题。
3．请在题本、答题卡指定位置填写自己的姓名，填涂准考证号。
4．所有题目一律使用现代汉语作答在答题卡指定位置。未按要求作答的，不得分。
5．监考人员宣布考试结束时，考生应立即停止作答，将题本、答题卡和草稿纸都翻过来留在桌上，待监考人员确认数量无误、允许离开后，方可离开。
给定资料
  1．2013年2月19日晚，央视播出“先看病，后付费”2013年将全面推广的新闻。20日，卫生部就称该模式仍在试点，2013年不可能全面推广。峰回路转中，“先看病，后付费”这一惠民举措成了人家关注的焦点。
    在大多数的发达国家甚至发展中国家中，“先看病后付费”都是通行的惯例，因为人的生命总是高于一切，在疾病和意外伤害给牛命带来的巨大危害面前，首先谈的应该是救死扶伤，然后才能去谈钱。公立性医院更该如此，因为其存在的核心价值就在于其肩负的公益性，它本身就不应该是赚钱牟利的。正如卫生部部长陈竺所言“医院的公益性不在于医院姓公还是姓民，而要看其是不是把医学宗旨当作医院的灵魂”，如果医院真正将医学宗旨当作医院的灵魂，“先看病，后付费”理应是一种常态。
    然而，在经济利益的驱动下，医院见死不救、没钱不看病、有多少钱用多少药之类的事件比比皆是，为此延误了最佳抢救时间，没有使用最佳治疗方案，甚至直接让患者欠去生命的案例，更是屡见不鲜。在这样的背景下，卫生部早在2010年就发布了《关于改进公立医院服务管理的若干意见》，提出“逐步实现患者先诊疗后结算”。随后，很多地方都开展了此类试点。
    2．针对这一政策，新华网于2013年2月20日推出调查“‘先看病，后付费’，你期待吗?”。调查结果显示，截至2月21日13时，共有5550名网友参与了此次凋查。其中，有90．9％的网友(共计5045票)认为“先看病，后付费”制度是巨大的利好消息，非常期待。有4．88％的网友(共计271票)对于新政策有些担心，觉得有利有弊。有4．22％的网友(共计234票)持规望态度。
    大多数网友对“先看病，后付费”的制度赞不绝口，在得知是一场“误会”后，仍然坚持认为这是央视“最美误读”  网友M0nikaChou在微博中说，“希望‘先看病，后付款’的医疗体制改革试点后能推广普及，国家可以出台相配套的政策给予支撑，降低甚至避免医患，而社会群体也需自觉遵守征信体系，这样人人看得起病，人人医疗有保障。民富则国强，国强则民福!”。网友“追寻藏羚羊”也表示“2013年卫生部倡导在有条件地区开展‘先看病，后付费’试点工作，这是一项利民制度，值得称赞”。网友吕经纬微博说：“国家试行‘先看病，后付费’新医规，好，好，好!一百个好!这就拯救了暂时付不起大笔医疗费的群体，不致于耽误在手术台上。”
    部分网友对新政策也有所“担心”：“这不仅对医院提出了新的挑战，对我们社会和个人征信体系也是一个严峻的考验。”“这在大城市行得通吗?”“假如该病人连自己应该付的那部分也支付不了，那么应该怎么办?”“不知是否能真正实行呢?”
    “先看病，后付费”制度其实面临诸多现实雄题，不可能一蹴而就。多直面民众的疑问和期待，多设身处地地感受民众的看病苦楚，要循序，更要渐进。
    “先看病，后付费”无疑是一种有利于民生的惠民举措，越早实施就越能发挥其惠民效用。“先行病，后付费的尝试，让更多人对诚信体系的建设充满信心。期待着能早日有个时间表，当然，还需要我们每个人的努力。”网友lululu说。网友爱吃果果也表示，虽然不是全面推行，但这至少代表医改的一个重要方向。
    3．在卫生部强调有条件的地方可以进行“先看病，后付费”试点后，武汉、河南、内蒙古等地的一些医院也都相继表示正在试行这一制度，但看似进行得“风生水起”的试点工作，背后的尴尬也在不断凸显。
    “如果我是省级医院院长，也不愿意推行这项政策。”虽然率先在全省吃“螃蟹”，但河南省金水区总医院院长周国平此认为。他说，在他们医院享受“先看病，后付费”的，只限郑州市地区的  “我们医院，95％的患者都是郑州的，甚至大部分都是金水区的，所以我不怕你跑，跑到哪，我起码能找到你的家。”但大医院患者人员构成太杂，很难避免恶意欠费。
    20世纪70年代，周国平曾在一家省级大医院进修。他说，那时大家没把经济利益看那么重，没钱继续治疗的现象很普遍。有一年，医院曾派出10个分队去各地要账，结果最后连路费、吃饭的钱都没了。在信用危机日益严重的今天，这种担心尤为强烈。
    4．2013年2月25日，法治周末记者致电北京市卫生局，询问近期是否会在一些医院开展“先看病，后付费”试点工作，宜传处的工作人员表示目前尚未推行计划。而北京的三级医院也明显对这项制度“底气不足”。
    提起在山东等省份推行的”先看病，后付费“制度，北京大学人民医院的刘光(化名)医生挠了挠头，“那确实是利民之举，但要在我们这样的三级医院推行，的确很有难度”。
    在刘光看来，医院最担心的还是患者的逃费问题。此外，当前医保异地结算的问题，也给医院实行这种模式带来了极大的“挑战”。
    “来我们医院就诊的患者中，有一半以上都是外来人口，这其中还有一半人没有在北京上医保。”刘光指出，目前我国存在新农合、城镇职工、城镇居民三类医保，统筹层次、筹资水平、报销政策都不同，而各地医保机构目前尚未实现全国联网，因此无法实现医保异地结算。
    现在来我们医院就诊的持外地医保或新农合的患者，就相当于自费患者，需要全额交费。之后由患者自行与当地的医保经办机构进行报销。刘光坦言，对于这类人群如果不收取住院押金，一旦出现欠费逃费，将难以管控。
    由于各地区间存在报销办法、报销水平等差异，因此当前异地报销比例也较低，山西的张阿姨对此深有体会。“我在老家是新农合，在当地看病能报75％，但是在北京住院回去只给报40％，而且要将住院材料盖好章后全部邮寄回老家，等了半年多才报销回来，很麻烦。”
    刘光认为，除了要逐步实现医保全国联网，也应进一步提高异地医保报销比例，这不仅能减轻患者的压力，也会让大医院对试行这项制度更有信心。“如果能借‘先看病，后付费’制度的探索来不断改善医保报销比例不合理等医疗改革问题，绝对是一件好事。”
    “其实‘先看病，后付费’就是医院要先垫钱为病人看病，而大医院患者多、费用高，因此垫付金额多，如果医保报销迟迟不能到账，医院的资金压力会很大。”北京朝阳医院医生Z觉得这也是目前难以在大医院推行的难点之一。
    对此，山东兖州中医院院长孔庆民指出，政府和医保等部门应给予医院信心。据他介绍，为了减轻医院替患者垫付医药费的压力，政府部门要求医保单位及时报销结算，2011年济宁市出台文件实行医保资金预拨付制度，即医保、新农合基金要在每年年初按照上年度住院患者医保总支出额的15％预拨至医疗机构。
    “如果医保结算能够及时，有一些补偿政策，我想很多医院都是愿意实行这一制度的。”Z笑着说。
    5．作为一项被民众寄予厚望的惠民政策，“先看病，后付费”也成了2013年“两会”上一些代表热议的话题。
    全国政协委员、卫生部副部长王国强在“两会”上再次强调，虽然“先看病，后付费”有些试点的反响很好，得到了群众的拥护，但由于异地报销信息化和城乡医保统一等前提未解决，暂时还不能在全国铺开。医疗机构固然有“先诊疗”的义务，但“先诊疗”却不能缺少必要的前提与保障，例如，“先诊疗”的成本由谁支付?如何结算?怎样兑现?正是这样的前提所在。可见，要让“先诊疗”成为医疗机构自然而然的选择，显然不能缺乏必要的财务支撑和制度保证。以上述“先诊疗，后结算”试点为例，“后交钱”如何落实，其实才是“先诊疗”能否兑现的关键。
    当然，“先看病，后付费”绝不意味着免费午餐，而需要相应信用社会的建构，在国外，拖欠医院医疗费不仅会被逼到破产，更将连累个人信用。国内的“先看病，后付费”试点，当然也需相应的信用机制。例如对就诊患者纳入信息化管理，对能够按时结清住院费用的患者，下次就诊可给予手续简化、费用减免等一系列优惠措施；对恶意拖欠住院费用的患者，纳入到“黑名单”管理，将不再享受此优惠政策，问题严重的，通过法律途径予以解决。这样的规则同样不可或缺。毕竟，假如是因为个人信用问题所导致的对医疗服务的欠款，当然没有理由下次再任其吃霸王餐。
    但是，这样一套游戏规则，其实仍然存在漏洞。例如，即便是顶多只能吃一次“霸王餐”，但这顿霸王餐最终由谁来埋单，仍然需要明确，假如这顿医疗“霸王餐”由医院自己承担费用，甚至从医护人员的奖金里扣的话，这样一套“先看病，后付费”的规则，其实仍然难以执行。不仅如此，欠费究竟是恶意，还是真的有经济上的困难，其实也并不容易鉴别，假如因为经济原因而上了“黑名单”，下次便无缘医疗救助，这是否就可以不算“见死不救”，也同样值得商榷。
    6．山东济宁兖州市中医院自2010年12月起首推“先看病，后付费”的诊疗模式。所谓“先看病，后付费”，就是取消城镇医保、新农合，以及濒危、危重和其他病情危急需要紧急救治住院病人的预付费用。换句话说，就是符合上述情况的患者住院不用先交押金，等出院结账时再付款，且只须支付医保和新农合报销后个人承担的部分。
    “济宁的做法是让患者先住院看病，医院根据患者加入的城镇医疗保险和新农合保险情况，把应该报销的部分先抵扣，剩余部分自己再分期补上。”全国人大代表、山东省济宁市委书记马平昌说，这种做法首先让老百姓消除了“不敢看病”的顾虑，无形中消减了一部分医患摩擦。
    “先看病，后付费”试点实施半年后，兖州市中医院平均每月门诊量、住院量分别上升到1．8万人次和1350人次，比上年同期增加176％，医院业务收入增长了近130％。
    在总结试点经验基础上，从2011年5月起，济宁在全市推广“先看病，后付费”诊疗模式。到目前，已有202家二级及以下医疗机构实行这一模式，累计受益群众18．4万人。
    当记者问，“先看病，后付费”是否会有人“恶意”逃费?马平昌回答，济宁市制定了一套办法，确保制度能规范运行。
    一是建立住院费用“一日清单”制度。医疗卫生机构每天向患者提供前一天的治疗措施及费用清单，对费用较大患者及时提醒、告知费用情况。二是提高拨付费用比例。将城镇医保、新农合周转金拨付比例由10％提高到15％，减轻医疗机构垫资压力。三是加大对困难患者的帮扶力度，制定“按揭式”分期付款政策。对住院费用报销后仍交不起个人负担费用的困难患者，签订协议在两年内分期或一次性付清费用；对到期仍还不起的特困患者，医院根据情况给予减免。四是能够按时结清费用的患者下次就诊可享受手续简化等鼓励政策。对恶意欠费、社会诚信等级过低的患者，以后在全市任何定点医疗机构就诊时不再享受“先看病，后付费”政策，并将其列入社会诚信不良记录。
    马平昌说，试点工作实行以来，没有发现一起恶意逃费情况。“这充分说明我们的老百姓是很讲诚信的。”与此同时，济宁市正在积极完善患者个人就诊诚信系统。济宁市卫生局利用已建成的区域卫生信息平台，专门开发设计了个人就诊诚信系统模块，目前已安装调试完毕。县级卫生行政部门和各级医疗机构通过及时准确录人信息数据，最大限度地堵塞恶意欠费、逃费的现象。
    实行“先看病，后付费”需要哪些基础条件?是否适合在其他地区推广?马平昌认为，推行“先看病，后付费”模式，有两个前提条件，一是要有比较完善的医疗保障体系，二是要有较高的报销比例。
    资料显示，近年来，济宁市城镇职工、居民医保参保率一直保持在97％以上，新农合参合率达到99．68％。城镇医保的报销比例超过80％，新农合政策范围内报销比例也在70％以上。
    马平昌说，“先看病，后付费”模式在兖州中医院实行了一段时间后，医院统计，患者平均住院费用为3600元左右，除去报销部分，个人负担为1000元。“先看病，后付费”让群众得到真正实惠。老百姓得了病，无论经济条件怎样，都能得到及时治疗。与此同时，医疗机构效益也得到提高。实施这一改革以来，全市乡镇医疗机构新农合住院患者增长了17．1％。
    “更重要的是，在今天的济宁，医患关系日趋和谐，改革凸显了医疗机构的公益性质，促使医疗机构真正把治病救人作为第一目标，增进了医患之间的信任理解。”马平昌说。
    7．人们所期待的医疗保健机制是温润可亲的有机体，人们所渴望的急患诊治模式，是人性化的“绿色”通道和标准化的一站式服务。“先医后费”其实是对医院医病救人公益本色的最好回归，保障所有民众能够公平地享受基本医疗服务，而不受其支付能力的限制，符合我国新医改的要求。
    前不久，广饶县大王镇农民李芳珍身患重病，住进了东营市第二人民医院。与以往不同的是，这次她没有交一分钱押金，和医院签好《住院治疗费用结算协议书》后，就直接入院治疗。患者家属告诉记者，“先看病，后付费”这项政策很好，很得民心。而在过去，患者住院往往要先交几千元甚至上万元押金，不少经济困难的患者因此耽误了治疗；出院时也不能及时报销，需要患者上医保处再跑个两趟三趟。记者了解到，现在病患只要凭新农合证和身份证做好登记，和医院签订一份结算协议书就可以了。出院时，患者只需要支付个人医保报销以外的部分，其余的南医保部门直接支付给医院。如今的老百姓来到医院，“入院时放心，住院时舒心，出院时安心”，不再纠缠于费用问题而耽误救治，患重大疾病时“因病致贫、因病返贫”的情况得到有效解决。
    东营市第二人民医院副院长丁春辉告诉记者，工作人员不用催病患家属交押金。也省去了部分工作量，对医院工作人员来讲也提高了工作效率。
    8．英国是第一个实行全民医疗保险的国家。英国国家医疗保险亦称政府医疗保险，或者叫免费医疗保险。政府通过税收筹措医疗保险基金，以预算拨款形式发放给国立医疗机构，医生及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇，国民看病不需交费。全民医疗保险以雄厚的国家财力作后盾，通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，医疗服务具有国家垄断性，其覆盖面一般是本国全体公民。为了体现医疗服务的公平分配与福利性，政府向公民直接提供免费或低收费的服务，医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用，从而有效地控制了医疗总费用，较好地体现了社会公平原则。
    加拿大的全民免费医疗保健体制是世界上最好的医保体制之一，加入医疗保险后的公民持“健康卡”，看病、诊疗、化验、透视、手术、住院都可享受免费服务。根据加拿大联邦政府1984年颁布的“加拿大卫生法案”，联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制汀和监督以及提供宏观性指导，医疗保健的日常服务则由各省自行负责，费用则由联邦和各省分担，联邦政府每年从国家税收中直接向各省划拨部分经费，主要用于医院的基本支出。法案制订了全民医疗的5大指导性原则，除了全民享有、方便享有原则之外，还包括服务广泛的原则，即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕等。不分界域的原则，即健康卡可在加拿大全国使用；公家管理原则，即联邦政府负责拨款，监督各地方的服务，务求保证全国有统一的标准。无论哪一个省，若违反以上5项原则中的任何一条，都将受到联邦政府削减拨款的惩罚。在受保范围、受保人资格和手续等方面，加拿大各省医疗保险的范围略有差异。有些省加入医疗健康计划完全：免费，有些则要交一定的保费，费用多少视申请人(家庭)的经济情况而定，经济困难可申请保费补助。尽管具体规定略有差别，但各省医疗保健制度保障每个公民都能享受最基本的医疗保险，包括看医生、住院、化验检查等服务。此外，为解决老年人、困难家庭、申领救济金者等的用药问题，各省还专门设立了各自的“药物保险计划”。
    美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的，约占全民的85％。其中社会医疗保险包括医疗保险和医疗补助，前者为65岁以上老年和残障人士提供医疗照顾，后者主要救助经济困难的群体。社会医疗保险保障范围包括大部分的门诊及住院医疗费，受益人群约占美国人口的17％。但是，真正在美国医疗保险中承担重要角色的是私营医疗保险，美国约50％的医疗费用来自私营医疗保险计划，包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险两种。美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金，这种情况约占90％。而作为美国第三种医疗保险，管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务，并将这些服务有机地结合起来，其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。这种医疗保险种类复杂，其中最有代表性的是健康维持组织、优先服务提供者组织和点服务计划。由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国重要的医疗保险形式之一。
    9．众所周知，医患矛盾的关键在于“看病难，看病贵”。对诸多患者而言，“看不起病”是最大的现实。据卫生部之前的统计显示，群众个人卫生支出的绝对数仍在上升，2008年为5098．7亿元，2009年为6570．8亿元。对院方而言，由于市场化运作，财政补贴寥寥无几，“以药养医”便成为发展的“稻草”。而“先看病，后付费”制度，直白一点即是医院不再那么“唯利是图”，患者能够在“埋单”的时间上缓一缓，并未触碰到“看病难且贵”的核心问题。
    而目前“先看病，后付费”制度难以实施，问题不在于制度的推行层面，诸如“如何保障医院的切身利益”的顾虑，也不在于一些关乎“恶意欠费、逃费”的担忧。深圳第四人民医院低调试水“先诊疗，后结算”，实施20天以来，共8000多名患者享受到这项服务，也有47名患者不辞而别。经院方提醒后有26人回来交费。逃费比例显然也在我们容忍的范围之内。关键在于，如果不进一步深化医改，不肃清“以药养医”的体制弊端，不彻底扭转“看病难，看病贵”的现状，“先看病，后付费”的价值意义，难免止于一碗心灵鸡汤。
    十八大报告明确提出，“深化公立医院改革，鼓励社会办医”，我们期待关于医改有更进一步的实质性举措。
作答要求

阅读“给定资料”，以“先看病，后付费”为主题，写一篇议论文。
    要求：
    1．参考“给定资料”，自选角度，自拟题目；
    2．观点明确，联系实际，分析具体，条理清楚，语言流畅；
    3．总字数1000～1200字。
选项
答案 实现责任分担 为“先看病，后付费”制度保驾护航 尽管卫生部否认了将在2013年全面推行“先看病，后付费”制度的传闻，但有关“先看病，后付费”的话题依旧成为两会代表们关注的焦点。“先看病，后付费”，是生命为先的人道主义体现，是医者天职的人性回归，是医院公益性的昭示还原。显然，它是惠民之政，是国民之福。 但在经历了患者恶意欠款、医院经济压力增大、医保异地结算不畅等一系列矛盾后，我们也看到，“先看病，后付费”制度在推行的过程中还存在诸多问题。它在便利病人就医结算的同时，也给政府、医院和患者提出了更高的要求。“先看病，后付费”不再交个人押金，但押的是参保基金，押的是个人诚信，押的是政府的公信力。因此。这是一个倒逼机制，倒逼政府、医院、各行政机构再造流程，加快改革、提高效率，实现政府、公众、医院的责任分担和风险共济，为该模式的推广保驾护航。 抓住关键点，建立个人征信系统。“先看病，后付费”制度之所以能够在济宁顺利推广，很大程度上得益于完善的个人就诊诚信系统。济宁市卫生局利用已建成的区域卫生信息平台，专门开发设计了个人就诊诚信系统模块，通过科技手段，最大限度地堵塞恶意欠费、逃费的路径。卫生部门、医院应该和司法等部门积极合作，建设医疗信用系统，敦促就医者重视医疗信用，积极履行医疗合同，及时缴费。 把握着力点，统筹全国医疗保险。对比中外医保制度，英国等国家医保全部由国家支付。其他部分支付的国家，如美国会为老人和穷人提供健康保障，而加拿大老年人和穷人的药品费用则完全由公共基金负担，让最需要医保的人群有基本保障是其共通的原则。我国地方政府应加大医疗改革资金的统筹力度，增加新农合、城镇职工、居民医疗保险的报销额度，确保维持常态运营所必需的医保统筹层次。一方面保证即使遭遇“逃单”，医院也能保证基本不亏损；另一方面，也让医院不必再将希望寄托于对患者的道德信任，而转化为对于政府医保制度的信任。 找准支撑点，开设专项救助基金。在全民医保尚无法完全覆盖的情况下，由政府出面组织医疗救助基金就更显得至关重要。这部分基金的资金来源主要是国家以及地方政府直接的医疗事业投入，辅之为社会慈善性捐助，部分资金来源也可以是医院在救治患者时去利润化直补，以此完成基金的构建，从而为“先看病，后付费”政策托底。一方面，医院遭遇恶意欠费后，专项基金先行垫付，再由医保部门向患者追讨，减轻医院的资金压力和维权成本：同时，对于确因经济困难无力支付者，由基金为其代付，保障医院和患者的权益不受损失。 正如卫生部部长陈竺所言，“医疗公益性不在于医院姓公还是姓民。而要看其是不是把医学宗旨当作医院的灵魂”。就医惠民善政，国家是筑基、开路、建业的主力军，医改攻坚之年，只有在环节上早日对接、在制度上早日落实，才能使彻底解决人民“看病贵，看病难”之梦想早日照进现实，使人民享实惠，使政府赢民心。
解析
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