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试述稳定型劳累性心绞痛与不稳定型心绞痛在发病机理、临床症状、心电图变化与药物治疗上有何不同?

admin2014-07-19  35
问题 试述稳定型劳累性心绞痛与不稳定型心绞痛在发病机理、临床症状、心电图变化与药物治疗上有何不同?
选项
答案稳定型劳累性心绞痛的特点是疼痛，是由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，并且疼痛发作的频率、性质、部位、程度和持续时间在1～3个月内无改变。疼痛可经休息、或含化硝酸甘油后迅速缓解。究导致稳定型劳累性心绞痛的发生原因有二：①冠状动脉供血减少。②心肌缺血的叠加和缺血后效应。因此，心肌缺血发作后的一段时间内(此段时间的长短主要取决于缺血的程度)运动耐量降低，心绞痛阈值下降。其心电图特点：(1)静息时心电图：约半数病人心电图是正常的，或只有轻微的ST—T改变，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。(2)心绞痛发作时心电图：①ST段改变：以R波为主的导联上，ST段呈缺血型下移；②T波改变：以R为主的导联T波高耸或T波低平、双相或尖锐倒置；③可伴有U波倒置。若原来已有ST—T改变，发作时可使这些改变更加显著。上述图形改变是暂时性的，在心绞痛缓解后，多能恢复到发作前的形态。不稳定型心绞痛：临床上将初发型心绞痛、恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛广义地统称为不稳定型心绞痛。其特点是疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、发作诱因改变，甚至休息时亦出现持续时间较长的心绞痛。含化硝酸甘油效果差，或无效。本型心绞痛介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间，易发展为心肌梗死，但无心肌梗死的心电图及血清酶学改变，其心电图特点如下：①R波：R波振幅可突然降低；②ST—T改变：ST—T易变和多变，多出现暂时性缺血性ST段下移，T波低平、双向、倒置或呈冠状T波，变异性心绞痛时有关导联ST段抬高；③一过性心律失常，如期前收缩、阵发性心动过速、心房纤颤、房室或束支传导阻滞等；④可伴有U波倒置和Q—T间期延长。上述图形易变，如果处理不当，发生急性心肌梗死，可出现梗死图形，数在心绞痛发作后能恢复到发作前的形态。稳定型心绞痛的治疗原则：心绞痛的治疗分为发作时的治疗和缓解期的治疗，这里主要谈稳定型心绞痛缓解期的治疗原则，即改善冠状动脉的供血和降低心肌的氧耗，同时也治疗动脉粥样硬化，其治疗原则具体分述如下：(1)一般治疗：①要耐心地向病人解释疾病的性质、预后及治疗方案，疾病的康复需要医患的合作；②积极控制冠心病的易患因素，如高血压、高血脂症、糖尿病、肥胖、吸烟等；③注意劳逸结合，避免过度的脑力和体力活动，起居生活要有规律，饮食节制要合理；④坚持适当、经常的体育锻炼，避免久坐和久卧；⑤治疗并发的其他疾病，如溃疡病、胆囊炎等，以免诱发心绞痛发作。(2)药物治疗：①硝酸酯类：通过减少静脉回流及降低周围血管阻力而降低心肌氧耗。通过扩张冠脉、解除冠脉痉挛、增加心肌供氧而发挥抗心绞痛作用；②β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和室壁张力而降低心肌氧耗，从而缓解心绞痛；③钙拮抗剂：通过解除冠脉痉挛、扩张冠脉及周围血管，以增加氧供、降低氧耗而缓解心绞痛；④阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定型心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。(3)经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉旁路移植术。不稳定型心绞痛的治疗原则：无论是广义的或狭义的不稳定型心绞痛，都可能发展为急性心肌梗死，因此这类患者应住院卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗。(1)一般治疗：①要为患者创造一个良好的安静的环境，消除患者的紧张和焦虑情绪，必要时可给予镇静剂，严重者给予吸氧；②积极治疗高血压、溃疡病、肺部感染、甲亢、贫血、心律失常等诱发因素，控制高脂血症、吸烟、肥胖等易患因素；③饮食宜清淡，进食勿过量，避免大便秘结；④对心绞痛发作频繁、疼痛剧烈、持续时间较长者，或休息时发作者，给予心电监护，以便及时发现严重的心律失常和心绞痛前后心电图变化情况，并给予及时正确地处理；⑤常规每日检查一次心肌酶谱，至病情稳定为止，以便早期发现心肌梗死。(2)药物治疗：①硝酸酯类：对胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油，如果血压降至16kPa(120mmHg)，则停止增量；②β受体阻滞剂：对无心力衰竭者，可加用β受体阻滞剂。掌握适当的剂量及给药时间是取得满意疗效的关键。临床上要根据患者休息时的心率和血压调整剂量，控制的最佳心率为55～65次／分，血压在正常范围。但合并高血压的患者，舒张压应稳定于11.3kPa左右，切勿使血压下降太快太低；③钙拈抗剂：钙拮抗剂治疗不稳定型心绞痛取得了肯定疗效，地尔硫革优于硝苯地平。如果发作时sT段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，钙拮抗剂可取代β阻滞剂；④阿司匹林：可减少不稳定型心绞痛发生心肌梗死及降低死亡率；⑤抗凝治疗：对严重或难治性心绞痛，可采取抗凝治疗，如阿司匹林或华法林口服，肝素静脉注射，以预防血栓形成。但疗效尚未肯定；⑥溶栓治疗：如小剂量尿激酶静推或静脉滴注，但疗效也不肯定，有人认为对某一临床亚型效果好，这型病人发病机制中有血栓因素参与。(3)经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉旁路移植术。
解析
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