患者张某,男,50岁。因反复发作性气促5年,加重1天,拟“重症哮喘,急性支气管炎”收入院。现患者自觉鼻咽干痒、胸闷、呼吸费力,咳嗽,咳少量黄色黏稠痰。体检:体温35.6℃,脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压100/80mmHg。神志清醒,面色青紫,口唇

admin2019-08-28  27

问题 患者张某,男,50岁。因反复发作性气促5年,加重1天,拟“重症哮喘,急性支气管炎”收入院。现患者自觉鼻咽干痒、胸闷、呼吸费力,咳嗽,咳少量黄色黏稠痰。体检:体温35.6℃,脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压100/80mmHg。神志清醒,面色青紫,口唇发绀,气管居中,胸廓对称饱满,肋间隙增宽,呼吸运动增强,叩诊过清音,肺下界下移,听诊肺呼吸音减弱,呼气延长,全肺满布哮鸣音。胸片:双肺透亮度增高,双肺纹理增粗。现你作为急诊主管护士接收该患者。请问:
    (1)什么是主观资料、客观资料?请根据以上资料,分别列出患者3项主观资料和客观资料。
    (2)在记录资料的过程中,应注意哪些问题?

选项

答案(1)主观资料:即患者的主诉,包括患者所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述,是通过与患者及有关人员交谈获得的资料,也包括亲属的代诉,如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。病例中患者的主观资料如鼻咽干痒、胸闷、呼吸费力等。客观资料:是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的患者的健康资料,如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温为39.0℃等。病例中患者客观资料如体温、脉搏、血压、胸部叩诊、胸片等。 (2)应注意:①护理工作要根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容一丝不苟地执行,把严重病情控制在初始阶段;②正确认识主、客观治疗的区别;③尽可能地使用客观、准确、可以量化的词句记录,避免使用无法衡量或模棱两可的语言。

解析
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