某女,61岁。中风后经治半年,左侧肢体偏瘫好转,现遗留音喑失语,心悸,气短及腰膝酸软。方药宜选

admin2010-07-02  25

问题 某女,61岁。中风后经治半年,左侧肢体偏瘫好转,现遗留音喑失语,心悸,气短及腰膝酸软。方药宜选

选项 A、左归丸
B、右归丸
C、镇肝熄风汤
D、地黄饮子
E、以上都不是

答案D

解析 1.中风病是由于正气亏虚,饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。
   2.沿革:从病因学的发展来看,大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论,治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风。唐宋以后,特别是金元时代,许多医家以“内风”立论,可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主“肾水不足,心火暴甚”;李东垣认为“形盛气衰,本气自病”;朱丹溪主张“湿痰化热生风”;元代王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”之说,提出“内伤积损”是导致本病的根本原因;明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证,仍为现在临床所应用。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调,气血逆乱,宜冲犯脑,至此对中风病因病机的认识及其治疗日臻完善。
   3.病因病机:(1)积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、情志过极引发本病。(2)其病位在脑,与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血 (血瘀)六端。病性多为本虚标实,上盛下虚。以肝肾阴虚为本,基本病机为气血逆乱,上犯于脑,脑之神明失用。
   4.临床表现:其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷,舌质暗红或红绛,舌有瘀点、瘀斑;苔薄白、白腻、黄或黄腻;脉象多弦,或弦滑、弦细,或结或代等。
   5.诊断:在中风病病名的诊断基础上,还要根据有无神识昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病病类。中风病的急性期是指发病后两周以内,中脏腑类最长可至1个月;恢复期是发病两周或1个月至半年以内;后遗症期系发病半年以上者。
   6.鉴别诊断:(1)口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,多伴有耳后疼痛,因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足,风邪入中脉络,气血痹阻所致。(2)其他应与痫病、厥证、痉病、痿病鉴别。
   7.辨证要点:(1)了解病史及先兆。(1)辨中经络与中脏腑,两者根本区别在于中经络一般无神志改变,表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂;中脏腑则出现突然昏仆,不省人事,半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症,并常遗留后遗症,中经络者,病位较浅,病情较轻;中脏腑者,病位较深,病情较重。 (3)明辨病性。(4)辨闭证、脱证:闭者,邪气内闭清窍,症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体痉强,属实证,根据有无热象,又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭阻清窍,症见面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,舌苔黄腻,脉象弦滑而数;阴闭为湿痰内闭清窍,症见面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉象沉滑或缓。脱证是五脏真阳散脱于外,症见昏愦无知,目合口开,四肢松懈瘫软,手撤肢冷汗多,二便自遗,鼻息低微,为中风危候。另外,临床上尚有内闭外脱者。(5)辨病势顺逆。
   8.治疗原则:急性期标实症状突出,急则治其标,治疗当以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期,多为虚实夹杂,邪实未清而正虚已现,治宜扶正祛邪,常用育阴熄风、益气活血等法。
   9.分证论治:(1)中经络:①风痰瘀血,痹阻脉络:活血化瘀,化痰通络,桃红四物汤合涤痰汤,也可选用现代经验方化痰通络汤。②肝阳暴亢,风火上扰:平肝熄风,清热活血,补益肝肾,天麻钩藤饮。③痰热腑实,风痰上扰:通腑化痰,大承气汤加味,也可选用现代经验方星蒌承气汤。④气虚血瘀:益气活血,扶正祛邪,补阳还五汤。⑤肝阳上亢:滋养肝肾,潜阳熄风,镇肝熄风汤。(2)中腑脏:①痰热内闭清窍(阳闭):清热化痰,醒神开窍,羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。②痰湿蒙塞心神(阴闭):温阳化痰,醒神开窍,涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。③元气败脱,神明散乱(脱证):益气回阳固脱,参附汤。
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