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  3. 男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年采不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压148／90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，

男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年采不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压148／90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，

admin2013-03-03  29
问题 男性，60岁，因3年来渐进性加重的活动后心悸、气短，无心前区疼痛，半年采不能平卧，伴下肢浮肿、腹胀、尿少来诊，30年前曾有血压高，未治疗。无关节痛史，吸烟40年。查体：血压148／90mmHg，半卧位，颈静脉明显充盈，双肺底均可闻水泡音，心界明显向左扩大，心尖部可闻3／6级收缩期吹风样杂音，心律整，心率103次／分，S1减弱，肝肋下2．0cm，肝颈反流征(+)，双下肢水肿(+)。(2007年)
为鉴别其他三种疾病，结合患者病情，下列哪项无创性检查意义最大
选项 A、胸部X线平片
B、超声心动图
C、动态心电图
D、核素动静态心肌显像
答案B
解析 (1)题旨在考查考生对心力衰竭患者原发病诊断的分析能力。患者为老年男性，既往有高血压、吸烟史，临床表现为典型全心衰竭，心脏扩大，四个选项中的疾病均有可能为原发病。因患者为男性、有高血压、吸烟等危险因素，故冠心病、高血压病这两项不能排除。因起病缓慢、心脏扩大、明显全心衰竭，故需进一步检查以排除扩张型心肌病的可能。虽然心尖部可闻及3／6级收缩期吹风样杂音，但完全可以用左心室扩大所致的相对性二尖瓣关闭不全解释，且患者无舒张期杂音，故风湿性心瓣膜病的可能性最小，可基本排除。
    (2)题旨在考查考生对常用心血管无创性检查的临床应用。胸部X线平片、超声心动图、核素动静态心肌显像对鉴别上述四种原发心脏疾病均有价值，患者处于心力衰竭，不能接受行核素动静态检查；超声心动图可以从心脏结构、形态、功能等多方面进行综合分析，且不受患者心功能状态的影响；而X线平片只能单纯从心外形来鉴别，其价值远远小于超声心动图检查。动态心电图对鉴别无意义。
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