患者,男,32岁,司机。约于5年前起,由于工作原因,时常出现饱一餐饿一餐的现象。渐觉上腹隐痛不适,以空腹时为甚,间有反酸、嗳气,进食、饮热的食物或自服“胃药”后,症状均有所缓解,一直未以重视。2天前,因连续加班工作,导致上述症状明显加重,同上处理效果欠佳,

admin2019-08-28  35

问题 患者,男,32岁,司机。约于5年前起,由于工作原因,时常出现饱一餐饿一餐的现象。渐觉上腹隐痛不适,以空腹时为甚,间有反酸、嗳气,进食、饮热的食物或自服“胃药”后,症状均有所缓解,一直未以重视。2天前,因连续加班工作,导致上述症状明显加重,同上处理效果欠佳,但仍未以注意,一直坚持工作。1天前,突觉恶心并连续呕吐咖啡色样胃内容物两次,量约600ml,排柏油样糊状便3次,量约800ml;并觉头晕脚软、心跳心慌,且尿量渐少,即到我院急诊,拟为“上消化道出血原因待查”而收入院。身体评估:T 36℃,P 112次/分,R 32次/分,BP90/60mmHg;神情淡漠,面色苍白,肢端冰凉;皮肤、黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣;双肺未闻;啰音;心律整;各瓣膜听诊区未闻病理性杂音,腹平软,上腹部有轻触痛,无反跳痛;肝脾未及;腹水征(一);肠鸣音亢进。
    试针对本病例提出3个主要的护理诊断,并制定出相应的护理措施。

选项

答案患者诊断为上消化道出血,现存护理问题及护理措施如下。 (1)体液不足:与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关。护理措施:①绝对卧床休息,取平卧位,呕血时头偏向一侧。②协助患者去除污染衣物。③立即采血,做交叉配血。④建立两条静脉通路,按医嘱给药,持续24小时静脉输入。给予输血、补液及其他常用药物。⑤在输血输液纠正体液不足时应避免因输注过多、过快引起急性肺水肿和激发再出血的可能。⑥密切观察患者的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度,呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少,必要时行心电监护,测定中心静脉压。 (2)营养失调(低于机体需要量):与上消化道大出血血液丢失过多、限制饮食、营养摄入不足有关。护理措施:①小量出血者应鼓励患者进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食,流食或半流食,避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物,并指导进食者细嚼慢咽,少食多餐,病情平稳后改为软食。②急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养,必要时给予静脉高营养。 (3)活动无耐力:与血容量减少有关。护理措施:①遵医嘱给予静脉输血、输液。②观察患者的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度,判断患者的血容量恢复情况。

解析
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