病史男性,26岁。3周前因农忙受寒后发热、咳嗽、咽痛、尿少,随后出现颜面及双下肢浮肿,心慌、喘气、胸闷,渐发展到不能平卧,咳粉红色泡沫痰,并有头痛、头晕、腹胀、恶心欲吐。近2年来时有腹胀,食欲下降,多次就诊服“胃药”略有好转;体力逐渐趋于下降,做农活时体力

admin2012-03-19  22

问题 病史男性,26岁。3周前因农忙受寒后发热、咳嗽、咽痛、尿少,随后出现颜面及双下肢浮肿,心慌、喘气、胸闷,渐发展到不能平卧,咳粉红色泡沫痰,并有头痛、头晕、腹胀、恶心欲吐。近2年来时有腹胀,食欲下降,多次就诊服“胃药”略有好转;体力逐渐趋于下降,做农活时体力明显不如从前,常感到腰腿酸软,时有双下肢抽搐和疼痛,末予以治疗;间有头晕、眼花、视物模糊,刷牙时牙龈出血;睡眠较差,夜尿明显增多,但口渴不明显。病人无烟酒嗜好。未婚,与父母同住,家庭关系融洽,经济状况一般。病人及家属对所患疾病的有关知识了解较小。 身体评估体温37.5℃,脉搏110次/分,血压170/100mmHg。神志清,强迫端坐位,鼻黏膜出血,呼出气体有尿臭味。双下肺闻及湿哆音,以右肺为多,心界左侧增大,心率 110次/分,律齐,心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音,向心底传导。腹平软,肝右肋下 2cm,有触痛,脾不大。双肾区无叩痛,双下肢凹陷性水肿。
实验室及其他检查血常规:Hb61g/L,RBC 2.64×1012/L,WBC3.4×109/L,分类:中性粒细胞占75%,血小板58×109/L;尿常规:蛋白(++),红细胞(+),比重1.012。血生化:血清总蛋白56.1g/L,BUN48.4mmol/L,Cr874.5μmol/L,K+5.65 mmol/L,Na+142 mmol/L,C1-96.4 mmol/L,Ca2-1.87 mmol/L。血气分析:pH7.28,PaO280.7mmHg, PaCO228.6mmHg,CO2CP16.3mmol/L,BE-10.6mmol/L。B超示双肾体积明显缩小,未见结石及肾盂积水。X线胸片示左心室增大,双肺呈瘀血状态,右侧肋膈角少量积液。
请分析:
列出护理计划。

选项

答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1.体液过多与肾衰竭导致水钠潴留有关 病人高血容量状况、心力衰竭缓解,水肿程度减轻。 1.监测心率、血压、呼吸频率、中心静脉压,观察呼吸困难的症状和肺部体征;观察水肿的情况;准确记录24h出入液量,每天记录体重1次、胸围1次。 2.绝对卧床休息,给半坐卧位,提供安静的休息环境;解释病情、各项检查、治疗措施;关心并满足病人所需。 3.按医嘱给予吸氧。 4.按医嘱给低盐饮食,限制液体入量。 5.按医嘱给予利尿剂、降压药等,观察治疗效果。 6.按医嘱给病人作透析治疗。 2.潜在并发症:高钾血症、代谢性酸中毒 能保持机体水、电解质、酸碱平衡。 1.进行心电监护,观察病人心电图的改变,早期发现高血钾可能引起的严重心律失常;监测血生化指标,按时采血标本送检电解质、血气分析和取回报告。 2.避免进食含钾高的食物,如香蕉、柑橘等 3.不使用含钾药物,如需输血应联系库存时间短的血液。 4.遵医嘱给予5%NaHCO3静滴,纠正酸中毒。 3.营养失调:低于机体需要量与肾衰竭、限制蛋白质摄入等因素有关。 保证摄入适量的营养物质,身体营养状况改善。 1.遵医嘱给予优质低蛋白饮食。 2.遵医嘱给予必需氨基酸、促红细胞生成素、小量多次输血。 3.密切监测血清白蛋白、血红蛋白、红细胞计数等指标的变化。 4.有感染的可能与机体免疫力降低、皮肤水肿等有关 1.未发生感染。 2.发生感染时得到及时处理。 3.皮肤、黏膜保持完整。 1.监测体温和心肺体征的变化;如有可疑感染,遵医嘱留取血、尿、痰标本送检。评估皮肤的水肿、颜色、弹性,有无破损、瘙痒等情况。 2.嘱病人经常变换体位,骨隆突部位可垫气圈,保持床单平整、清洁。 3.每天擦浴,更换衣物,保持皮肤清洁干爽,避免潮湿糜烂。 4.每餐前后濑口,加强口腔护理。 5.指导病人避免受寒、呼吸道感染。 5.活动无耐力与尿毒症心脏损害、贫血等有关。 活动耐心逐渐增强 1.评估病人的活动能力,解释活动受限的主要原因。 2.症状有所减轻后,鼓励病人进行适当活动,如室内、走廊散步、力所能及的生活自理;指导病人逐步增加活动量,避免过度劳累。 3.病人活动时观察心率、血压、呼吸等情况,以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。

解析
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