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  3. 病史病人女性，25岁，初中文化，工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力，发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙龈渗血，无血尿、黑便，无月经增多，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。发病以来，精神、睡眠尚可，

病史病人女性，25岁，初中文化，工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力，发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙龈渗血，无血尿、黑便，无月经增多，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。发病以来，精神、睡眠尚可，

admin2012-04-19  26
问题 病史病人女性，25岁，初中文化，工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力，发现皮肤多处青紫，时有鼻出血、牙龈渗血，无血尿、黑便，无月经增多，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。发病以来，精神、睡眠尚可，食欲不佳，大小便正常。新婚半年，未孕，家庭关系融洽，经济状况一般，，陛格偏内向。
身体评估体温37℃．脉搏95次/分，呼吸25次/分，血压100/70mmHg。身高 160cm，体重55kg；神清合作，自动体位；贫血面容，巩膜无黄染，鼻前庭可见血痂，口腔；黏膜无出血及溃疡，牙龈有渗血，咽无充血或血迹，扁桃体无肿大；全身皮肤黏膜见大量瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清；心率95次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质中，边锐，无触痛，脾肋下4cm，质中，边锐，无触痛，四肢关节无红肿痛，双下肢无水肿。
实验室及其他检查血常规：血红蛋白70g/L；自细胞30×109/L，原始淋巴细胞占 76%；血小板26×109/L。骨髓象示“急性淋巴细胞白血病”。病人无意中听到医生与家属的谈话，得知自己身患白血病而当场晕厥，醒后不言不语，暗自流泪。家属十分担心。
请分析：
列出护理计划。
选项
答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1．有受伤的危险：出血与血小板低下等有关。 1．病人能积极配合，采取正确、有效甜预防措施，减少或避免皮肤黏膜再出血及内脏出血。 2．皮肤黏膜及内脏出血能被及时发现并得到积极处理。 1．卧床休息，保持床单平整，被褥衣裤轻软。 2．指导病人预防或避免加重出血： (1)注意避免肢体的碰撞或外伤；淋浴时宜用温水，勿用力擦洗皮肤；勤剪指甲，勿抓痒，以免抓伤皮肤。(2)用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食时要细嚼慢咽，避免口腔黏膜被鱼刺、骨头、坚果壳等刺伤。(3)避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部，以防鼻出血。(4)避免揉擦眼睛及过度弯腰低头，以防眼底出血。(5)避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等，以防颅内出血。 3．各项护理操作动作要轻柔；尽可能减少注射次数；注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。 4．协助做好牙龈的止血：可用凝血酶或肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；并用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血迹或血块。 5．密切观察： (1)出血部位、严重程度及其转归：包括皮肤、口腔黏膜、牙龈、鼻腔和内脏(胃肠道、肾脏、阴道、颅内)等出血。观察出血的形态及分布范围，有无内脏出血及其部位和严重程度，有无新发出血，出血是否停止或减轻等。(2)是否存在诱发或加重出血的危险因素：如高热、情绪激动、失眠、便秘、进食过硬、过于粗糙或带骨壳的食物等。(3)病人的自觉症状，有无重症出血的先兆，如剧烈头痛、腹痛等。(4)实验室检查结果，特别是血小板计数的变化。 6．遵医嘱做好交叉配血试验，以备急需时使用。 2．有感染的危险与正常中性粒细胞减少、免疫功能下降有关。 1．病人能认识到预防感染的重要性，并能积极配合做好个人卫生。 2．住院期间未发生口腔、皮肤、肛周及外阴感染。 3．感染能被及时发现和处理。 1．向病人解释注意个人卫生、预防感染的重要性。 2．保持病室安静、整洁，定时通风，定期空气消毒，如用紫外线或臭氧照射每周2～3次，每次20～30min，定期用消毒液擦拭家具及地面。 3．尽量减少探视，以避免交叉感染。 4．指导病人加强口腔、皮肤、肛周及外阴等部位的清洁卫生。进餐前后、睡前、晨起应用生理盐水、氯己定、口灵或朵贝液交替漱口。睡前、便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15～20min。 5．尽量减少侵入性检查，各项治疗和护理严格遵守无菌操作原则。 6．密切观察病人体温变化及局部感染征象，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等。 7．疑有感染时，应正确留取血液、尿液、粪便、咽部或伤口分泌物进行细菌培养。 8．鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，必要时可遵医嘱给予静脉补充，以加强营养支持。 3．预感性悲哀与急性白血病预后差、死亡率高有关。 病人能正确对待疾病，悲观情绪减轻。 1．主动关心、同情病人，鼓励病人表达出内心的悲伤情感。 2．向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡，并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下，反过来加重病情，从而帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。 3．向病人介绍已缓解的典型病例，或请一些长期生存的病人进行现身说法。 4．组织病友之间进行养病经验的交流。 5．帮助病人建立良好生活方式，化疗间歇期坚持每天适当活动、散步、打太极拳，饮食起居规律，保证充足的休息、睡眠和营养，根据体力做些有益的事情，使病人感受到生命的价值，提高生存的信心。 6．鼓励家属多关心、帮助病人，使病人感到家人的爱护与支持。 7．尽力帮助病人寻求社会经济资源，建立社会支持网，增强战胜病魔的信心。 4．潜在并发症：化疗药物的不良反应。 1．避免或减轻化疗不良反应的产生。 2．出现化疗不良反应时能及时发现并得到积极和有效的处理。 1．熟悉化疗方案的用药名称、治疗周期、给药方式及其主要的不良反应。 2．遵医嘱正确用药。 3．静注用药时要注意保护血管： (1)应遵循选择静脉的原则，经常更换注射血管 (2)静注时，要边抽回血边注药，以确保药物注入血管内；若为静滴，除注意观察局部有无渗、漏液外，注药及拔针前均要常规用生理盐水冲管。 (3)必要时可采用深静脉插管。 4．注意观察和预防化疗药物的不良反应： (1)为减少胃肠道反应，指导病人避免空腹服用强的松。 (2)必要时可遵医嘱预防性使用胃黏膜保护剂或止吐药。 (3)化疗期间，应鼓励病人多喝水，勤排尿。 (4)协助作好血常规、肝肾功能和(或)骨髓检查的标本采集或配合工作。
解析
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护理学（368）

卫生专业技术资格中级（师）

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