2. 公务员
  3. 一、注意事项 1．本次申论考试分题本和答题纸两部分，题本提供有关资料及问题，答题纸供你作答时使用。 2．考生姓名、准考证号务必填写在答题纸密封线内指定位置，答题纸上不准做与答题无关的标记符号。注意：所有作答都必须填写在答题纸指定位置上，否则无效。 3．用蓝

一、注意事项 1．本次申论考试分题本和答题纸两部分，题本提供有关资料及问题，答题纸供你作答时使用。 2．考生姓名、准考证号务必填写在答题纸密封线内指定位置，答题纸上不准做与答题无关的标记符号。注意：所有作答都必须填写在答题纸指定位置上，否则无效。 3．用蓝

admin2015-07-08  19
问题 一、注意事项
1．本次申论考试分题本和答题纸两部分，题本提供有关资料及问题，答题纸供你作答时使用。
2．考生姓名、准考证号务必填写在答题纸密封线内指定位置，答题纸上不准做与答题无关的标记符号。注意：所有作答都必须填写在答题纸指定位置上，否则无效。
3．用蓝色、黑色墨水笔(签字笔)或圆珠笔作答。要求书写清楚，卷面整洁。
4．本次申论试卷共有4个问题。总时限为120分钟。
二、给定材料
【材料1】
2013年6月以来，A县实行县级公立医院改革，全面叫停“以药补医”。84岁的吕大娘多年来一直患有糖尿病．需要每天服药。在中医院门诊部遇到吕大娘时，她刚拿完药出来，药费单上显示吕大娘花费了382元。而同样的药品，在改革以前要多花52元。提到零差率药，吕大娘直叫好。准备出院的分宜县钤东办收村村民谢秋英的住院总药费是445l元(目录外用药64元)，取消15％的加成，谢大娘可少交668元。除去增加的住院护理费和住院诊查费，合起来还是减少支出244元。
    A县中医院药房工作人员表示。执行药品零差率新政策后，慢性病、老病号、需长期看门诊的患者受益最大．普通门诊患者花费平均也下降了一成多。
    新政之前，公立医院收入来源由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道组成，如今取消15％药品加成和大型设备检查费用下降15％～35％后，医院收入明显降低。根据A县县级公立医院综合改革试点工作实施意见，因取消药品加成而减少的医院收入，差额部分由财政补偿20％，80％通过调整诊查和护理等服务收费价格，纳人医保基金报销范围进行消化。为保证药品零差率销售后各医院能够正常运行．县财政每年将增加投人1000余万元用于县级公立医院改革。
    A县公立医院效果监测数据显示达到了三个下降：一是群众就医负担下降。截至2013年8月份的数据表明．与上年同期月平均相比，县人民医院和县中医院住院总费用分别减少203．35万元和5．86万元，人均住院医药费分别下降266．01元和24元。二是药品价格和费用下降。县人民医院药品收入占总收入比从43．12％下降到37．62％。中医院药品收入占总收入比从50．71％下降到45．38％。三是医患纠纷发生率下降。
【材料2】
“以药补医”机制是我国公立医疗机构以药品加成政策为基础而形成的一项经济补偿机
制。自1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15％的差价率作价的政策。改革开放以后，公立医疗机构对药品加成的依赖逐步增强。
    华中科技大学同济医学院教授C表示．目前政府补助公立医院的比例一般只占总收入的5％～10％，而且没有纳入地方的预算安排。按照国外公立医院的做法，政府投入一般要占到20％，其余80％为医保支付。
    而D市卫生局曾对8家医疗机构进行全成本核算，核算的院级医疗项目18257项中，盈利项目占总项目的43％左右，亏损项目占57％。护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损，特别是住院诊疗费的收费标准与成本投入背离较为严重。据统计，每位住院患者平均每天的诊疗成本费为107．20元，而实际收费标准为每人每天7元。
    【材料3】
    家住山西曲沃县的E女士近日慕名来到太原一家三甲级医院。原本她只想开一些中药，调理流产之后的身体，没想到一位老医生却拒绝开中药处方。
    “她要求我先去附近一家民营医院，做B超和优生检查，”E女士向记者抱怨说，“检查结果出来后，她给我开了一堆成品药，检查加药费花了一千元。”
    在中国，E女士的遭遇许多患者都经历过。长期以来，由于政府财力有限，医院不得不通过销售药品获得差价收入以补偿运行成本。这种“以药养医”模式导致医院收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院通过多开药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。
    北京大学中国经济研究中心教授B认为，“以药补医”还是导致“看病贵”的一个重要原因。医院药品费用占医疗总费用的比重达到50％，远高于发达国家的10％～20％。
    当前，公立医院“以药补医”机制的负面影响日益突出，严重损害了公立医院的公益性，成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一，成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。一些医疗机构盲目追逐经济利益，医疗行为扭曲，不合理检查、不合理用药现象严重，甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为；一些医生为获取高额提成，通过多开药，开高价药、进口药，增加不必要检查项目等，牟取不正当经济利益，造成医疗费用的不合理增长。这就使一部分原本有技术、有能力为百姓服务的“白衣天使”失信于民，恶化了医患关系。
    此外，在“以药补医”政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本，医院倾向于卖贵药、用贵药，大量资金消耗在药品流通环节的不正当竞争中，不利于医药行业的健康发展。
    【材料4】
    最近,针对社会上“药价虚高”的指责，一些地方开始实行二次议价。二次议价，乍一听似乎有助于减轻患者负担，其实仍脱不了“以药补医”的老套路，最终还是患者掏腰包。二次议价实质上是分散采购。在二次议价中，医院作为采购方，在省级中标价基础上，和药企议定成交价，医院按低于中标价的成交价进货，再以中标价或稍低点的价格，加成15％后卖给患者，医院由此可以堂而皇之地赚取远超过15％的药品加成收入。在利益驱动下，医院自然会想尽办法让患者用贵药、多用药，做大15％的基数，而患者将为“以药补医”继续埋单。
    说白了，这就是换汤不换药的“明降暗补”——明着是降低药价，实质上仍是“以药补医”，患者的看病费用并不会由此降低。广东某医院在药品回扣案件曝光之前，实行的正是二次议价——中标药品在医院公开竞价，却未能切断医院和药企坚固的利益链，根治不了药品回扣。
    二次议价的出现与药品集中采购制度不无关系。自2006年实行的药品省级集中招标采购，原本是政府干预药品流通环节的一种手段，以抑制药品虚高流通成本，遏制药品回扣之风。
    但现实中未能规范执行，只招不采，省级政府空有中标价，医院仍有自己的采购价，集中采购异化成为“二次限价”。在加成政策的驱动下，利用议价的灰色空间，医院和药企结成利益共同体，以药补医机制得以强化。   
    种种不当管制导致“明降暗补”畸形现象，反过来又进一步固化“以药补医”。杜绝“明降暗补”，必须及时取消被许多专家形容为“万恶之首”的药品加成政策，公立医院不再从药品获得利润，而是从医疗服务中获得补偿。公立医院的补偿渠道有三条，政府补贴、药品加成收人、服务项目收入，去除占四成的药品加成收入，因政府补贴能力有限，提高服务项目收入、实现以医补医是明智的选择。
    【材料5】
    在医药分开方面，卫生部已经在17个国家联系的公立医院改革试点城市进行探索。这17个城市已经提出了初步方案，通过综合配套的改革措施以取消“以药补医”。国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，要扭转公立医院逐利行为，以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策。但对于医药如何分开的实施细节尚未明确。
    卫生部医疗服务监管司医院运行监管处官员R认为，在改变支付方式的情况下，药品从利润源变成成本，医院本身就有动力来规范用药行为，在看好病的情况下尽可能控制费用。推行医药分开，比较好的方式可能还是支付方式改革。
    北京某医院院长M认为，医药分开，简单地说就是取消医院在医疗过程中药品销售的药品加成，将药品销售与医院和医生的经济利益分开，医生的收入待遇也不与药品的使用量、用药金额挂钩。
    “H模式”被称为医药分开的“药房独立”模式。2007年，L省H市设立药品管理中心，建立统一的药品采购供应管理信息系统，并负责将药品配送给市属的8家公立医院。医疗机构药剂人员从医院剥离出来，通过机构分离、人员分离来切断医院与药品间的利益关系。然而，药剂科是医院内设科室的一个重要组成部分，在等级医院评审标准中占有非常大的比重。如果不设药剂科，医院在卫生部等级医院评审时将被否决。而H市药管中心作为全额事业拨款单位，编制受限，药剂人员编制三年未调整。2011年，H市对试行的“医药分开、药品统一管理”模式进行调整，将原划归市药管中心管辖的各医院药剂科工作人员划回医院，接受药管中心和医院的双重领导。
    H市推行“医药分开”改革，但药价虚高的问题仍然存在。形式上的“医药分开”，仍不能从根本上解决药价虚高问题．也难以阻断医药代表的药品促销行为，难以切断药品供销商与医务人员之间的利益链。
    “H模式”还有另一个备受争议的原因。由于医疗改革配套资金不到位，“H模式”对企业的杀伤力不在于终端销售，而是导致被取消的15％药品加成直接转嫁给了上游。“H市取消药品加成后，对产品的流通和销售影响都不是很大。”知情者透露，
    目前H市将全市20家公立医院的药品销售总额进行打包，分成A、B、C三个包，面向全国公开邀选3家药品配送企业，同时三家配送企业均承诺按药品销售总额的20％让利给W市，用于弥补医院因取消药品加成减少的合法收入。尽管这一举措的初衷是为了减少药品供应链条中企业用于回扣、营销等工作的资金支出，但在实操上，企业不仅要承受招标降价的压力，同时还要为医院的收入下降“埋单”。
    有知情者指出。随着生产成本逐年上涨，工业的盈利状况面临极大考验，“企业的预算就这么多，如果企业压力过大，无论是对配送商还是供应商，都将构成极大的影响。”
    “医药分开更重要的是机制分开，切断医药之间的利益关系，而不是把机构分开。”卫生部医疗服务监管司医院运行监管处官员S认为，医药分开不等于实行药品零加成，支付方式的改革、收支两条线管理都可以达到医药分开的效果。医药分开的“医”不仅是医疗机构，还有医生，对机构的激励机制理顺之后，对医生激励机制的理顺也很重要。
    S指出，卫生部将对不同模式的利弊得失、适用条件进行总结评估，推出在全国相对比较可行的方式。不过，我国各地差异很大，难以全国“一刀切”地推进某一种模式，应当允许多种模式存在。
    某大学公共卫生学院J教授认为，单纯的医药分开，治标不治本。以取消公立医院药品加成为突破口，同步推进医疗服务支付制度等改革。医生治好病人，同时控制好成本，医院才能够盈利。如果医生多开药、多做检查的话，超过医保限额，医院和医生是要往里赔钱的。只有改革医保支付方式，才能使医疗行为彻底扭转过来。
    R说，在全国300个试点县取消“以药补医”，具体执行计划尚不明确。要想真正做到医药分开，结束“以药补医”的局面，如不触动原有体制，不碰及深层次问题，只能解决表面问题。医药分开要与管办分开、政事分开、营利性与非营利性分开同步推进，才能起到作用。
    S指出，在收支两条线管理以及药品零差率销售改革下，药品的费用收入与机构本身利益无关，医院会根据医疗常规、病人病情来使用药物。但是，这两种方式无法解决对医生的激励问题，很容易出现“大锅饭”现象，并且难以解决医药企业给医生个人的回扣问题。而在“药房独立”模式下，尽管药品的差价收入由政府统筹补给医院，但药房独立后，医院的合理用药等工作受到影响。
    【材料6】
    加拿大全民医疗保障系统是在政府财政资助下，由私人提供具体医疗保健服务的医疗保障体系。它的经济效益体现在由“单一财政费用支出”系统控制的经济，以及有一定竞争机制的医疗保健经济市场。
    同时，它通过税收作为资助医疗财政的途径非常有效便捷，避免了建立不同缴费方法所带来的问题。此外，加拿大还有主要针对政府医疗保险不包括的医疗费用而设的延伸医疗保险，一般由雇主交纳保费。
    在加拿大，医院为政府开办(95％以上的医院是非盈利的)，但所有的医生都是独立的个体行医者。医生与医院之间只有业务协作关系，而无经济关系。大部分医生是以“费用——项目”的形式获得酬金，即每一种医疗服务项目被冠以固定的酬金，医生根据其提供的服务项目的种类和数量获取酬金，也有的医生是通过工资或其他方式获得酬金。因此，医院有控制总费用的责任，医院有权控制每天的床位数目以及医疗工作人员的搭配。另外，联邦政府还监督各省、自治区政府严格按照《医疗保健法》的要求提供适宜的医疗服务，否则，联邦政府对所资助的经费予以适当的罚扣。
    德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，互助共济。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。具体内容有，保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。
    作为自由资本主义的典型代表。美国在医保方面长期实行以商业保险为主，以政府、社会保障为辅的模式。商业医疗保险是指将医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。
    商业保险的优点是参保人可以根据自己的需要获得高质量、有效率的医疗服务。但这种主要依靠市场机制调节的制度很难保证医疗资源的公平分配，这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，公平性存在缺陷。正因如此，修改医保模式一直是美国政坛的热点话题。
    作为对公平性的补救，美国的医院奉行救死扶伤的原则，不论发生什么情况，救人为先。美国政府还运用公共财政为市场不能覆盖的民众提供公共服务。就专门为老人设立了医疗照顾制度，专门为穷人设立了医疗救助制度。医疗照顾是一种强制性的医疗保险，政府在征收社会安全税(又称社会保障税)的时候顺带征收了保费，医疗救助的资金来自政府财政，由联邦政府和州政府分摊。这两个公共医保制度覆盖了45％的美国居民。
    新加坡实行全国统一的医疗保健制度．采用三种医疗保险项目：保健储蓄、保健双全、保健基金。新加坡的医疗储蓄也是一种比较成熟的医疗模式。它强制性地以家庭为单位，储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。新加坡的医疗保健服务系统是由公立和私立卫生机构组成的二元结构。在初级卫生保健服务方面，20％的服务是由政府机构提供的，80％的服务是由私立机构提供的。在医院服务方面，80％是由政府机构提供的，20％是由私立机构提供的。
    新加坡医院改革的过程并不意味着国家医院被私有化，这些医院仍是公立医院，仍在国家卫生方针政策指导下从事医疗服务，但是它们的经营管理方式发生了变化，成为在公司法的规定下进行私营运作，即以国有民营的方式进行管理。而新加坡的卫生部，不仅对医院有管理控制权，同时还对保健企业进行监督管理。
    【材料7】
    当前，公立医院“以药补医”机制已成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。其负面影响日益突出，严重损害了公立医院的公益性，成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一。取消公立医院“以药补医”机制，涉及到医院、患者、医保机构以及药品生产流通企业等多方利益调整，涉及到公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的建设，关系到医改全局，任务十分艰巨复杂。为此，我们必须全面落实国务院“十二五”医改规划，强化顶层设计和总体制度、政策安排，同时总结经验，坚定信心，统筹推进，力争早日取得成效。
    要按照中央关于公立医院改革的总体部署和坚持公立医院公益性质的要求，以县级公立医院为重点，以减少群众医药费用负担为基本原则，以建立综合补偿机制为主要内容，取消公立医院“以药补医”机制。医院减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿．并将医保资金作为公立医院主要收入来源，实现医院可持续发展。实施以取消“以药补医”机制为抓手的县级公立医院改革，要在2012年实现300个左右的试点县先行推开，2015年实现县级公立医院改革阶段性目标，全面推动城市公立医院改革。
    取消“以药补医”机制，必须在政府的统一领导下，加强部门间和政策间的衔接，抓住以下几个关键环节：一是以县级医院作为改革突破口。二是合理调整医疗服务价格。三是大力推进支付方式改革。四是继续加大政府投入力度。五是注重调动医务人员积极性。六是强化行业监管。七是统筹推进各项综合改革。
三、申论要求
问题二：根据“材料4”，谈谈你对“二次议价”的理解。
    要求：分析全面，条理清晰。不超过200字。
选项
答案二次议价的实质是分散采购，是指医院在省级药品中标价基础上，对中标药品进行再次议价，最终加价卖给患者，属于“明降暗补”，实质上仍是“以药补医”，看病贵问题得不到根治。二次议价出现的主要原因是药品集中采购制度，医院通过“二次限价”灰色空间，利用加成政策，与药企结成利益共同体，强化以药补医机制。治理该问题，要减少不合理的管制，完善药品集中采购制度，取消药品加成政策，提高服务项目收入，真正实现医药分开、以医补医。
解析
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广东

申论

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