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Please read the following article in Chinese carefully, and then write a summary of 200 words in English on the ANSWER SHEET. Ma

admin2013-12-06  29
问题 Please read the following article in Chinese carefully, and then write a summary of 200 words in English on the ANSWER SHEET. Make sure that you cover all the major points of the article.
    一份详细的当前病历对患者的评估来说是一种无价的财富。在入院时对病人的旧病历进行全面的回顾有助于建立现病史的框架。通常这些信息对于理解病人目前的情况是很重要的。
    定期回顾原始病史和体检记录能帮助医疗小组成员以及新成员记住病人目前的问题。此外，每天查房时回顾病人目前的问题也很有帮助。
    当记录病史和体检情况时，医生们应遵循以下几个原则：
    1．记录所有相关资料。
    2．避免无关的资料。
    3．使用普通的术语。
    4．避免使用不标准的缩写。
    5．要客观。
    6．必要时可使用示意图说明。
    此外，还应记录摄人液体量及尿量以便在查房时报告。医疗小组每天查房时，获得病人的详细信息有助于制定更合理的诊疗方案。当护士记录到血压或脉搏出现异常的增高或降低时，应由医生重新检查。
    护理记录可以提供的其他重要信息包括：过去24小时内记下的任何事件如疼痛的发作、胃肠道不适如呕吐或腹泻、发热或意识模糊发作。由于护士在病人床边的时间比医生更长，所以她们对病人的观察和记录具有非常重要的价值，不应被忽视。应该尊重并礼貌地和护士相处，因为她们也是医疗小组中不可缺少的一员，常能在医疗服务中提供重要的信息和帮助。
    在每一位病人的病历中应有一份问题列表。每个问题应单独列出，如(1)肺炎，(2)充血性心力衰竭，(3)高血压病。对每个“活动”的问题都应在病程记录中记录。
    每天在病历中详细记录的病程记录对于病人的评估来说非常有价值。这种记录能帮助顾问医生、主治医生和护士了解病人病情的发展变化。当书写病程记录时，遵循SOAP的格式会比较有帮助。
    S=subjective主观部分——这部分通常包括对病人主诉和症状的描述，应该用病人自己的语言来表达。
    O=objective客观部分一这部分记录病人的体格检查结果，包括生命体征，以及相关的最近的X线检查、实验室检查和活检资料。避免书写“生命体征平稳”。对一位有高血压病史的病人来说，100／60的血压就可能代表相对的“低血压”，可能会导致严重的血流动力学后果。
    A=assessment评估——这一部分在病程记录中最常被忽略。然而这部分却可能是最重要的，因为辅助检查的选择和治疗方案的制订常基于对病人的评估而作出。当有未明确的疾病情况时，这一部分应包括鉴别诊断。
    P=plan计划——这部分记录治疗计划包括预计的治疗时间和出院计划。
选项
答案 A detailed, current medical record can be an invaluable asset for patient evaluation. When recording the history and physical, the physician should follow several rules: 1. Record all pertinent data. 2. Avoid extraneous data. 3. Use common terms. 4. Avoid nonstandard abbreviations. 5. Be objective. 6. Use diagrams or pictures when indicated. Also fluid intake and urine output is often recorded and should be noted and reported on rounds. Other important information sought from the nurses notes include any recorded incidents during the last 24 hrs, such as record of pain episodes, GI distress such as vomiting or diarrhea, febrile episodes or episodes of confusion. When writing progress notes, it’s helpful to follow the SOAP format S=subjective —This section usually includes a description of patient complaints and symptoms. O=objective — This section records pertinent patient physical exam findings including vital signs as well as pertinent recent x-ray, lab and biopsy data. A=assessment—A differential diagnosis should be included in this section for problems that have not been clearly elucidated. P=plan—In this section is recorded the treatment plan including estimated length of treatment, and discharge plans.
解析
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