2. 公务员
  3. 一、注意事项 1．申论考试是对应试者阅读理解能力、分析综合能力、提出和解决问题能力及语言文字表达能力的测试。 2．作答参考时间：阅读材料40分钟，作答110分钟。 3．仔细阅读所给定的资料，按照后面提出的“作答要求”依次作答。

一、注意事项 1．申论考试是对应试者阅读理解能力、分析综合能力、提出和解决问题能力及语言文字表达能力的测试。 2．作答参考时间：阅读材料40分钟，作答110分钟。 3．仔细阅读所给定的资料，按照后面提出的“作答要求”依次作答。

admin2010-10-17  40
问题 一、注意事项
    1．申论考试是对应试者阅读理解能力、分析综合能力、提出和解决问题能力及语言文字表达能力的测试。
    2．作答参考时间：阅读材料40分钟，作答110分钟。
    3．仔细阅读所给定的资料，按照后面提出的“作答要求”依次作答。
    二、给定资料
    1．国务院总理温家宝在2009年3月5日举行的十一届全国人大二次会议开幕式上作政府工作报告时表示，今后三年各级政府拟投入8500亿元人民币，其中中央财政投入3318亿元，以保证医疗卫生体制改革的顺利推进。
    温家宝说，推进医疗卫生事业改革发展，要坚持公共医疗卫生的公益性质，充分调动广大医务人员的积极性。努力建成覆盖全国城乡的基本医疗卫生制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务。
    温家宝表示，从2009年开始，要重点抓好以下五项工作：
——推进基本医疗保障制度建设。将全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围，三年内参保率均提高到90％以上。中央财政对困难地区关闭破产国有企业退休人员参保给予适当补助。继续提高城镇居民医保和新农合筹资标准和财政补助标准，适当扩大报销范围，提高报销比例。完善城乡医疗救助制度，提高救助水平。
    ——建立国家基本药物制度。2009年要统一制定和发布国家基本药物目录，出台基本药物生产、流通、定价、使用和医保报销政策，减轻群众看病就医基本用药费用负担。
    ——健全基层医疗卫生服务体系。2009年要全面完成规划支持的2．9万所乡镇卫生院建设任务。今后三年内中央财政再支持5000所中心乡镇卫生院、2000所县级医院和2400所城市社区卫生服务中心建设。支持边远地区村卫生室建设，实现全国每个行政村都有卫生室。
    ——促进基本公共卫生服务逐步均等化。扩大免费公共卫生服务范围，城乡居民人均公共卫生服务经费不低于15元，以后逐步提高。增加重大传染病、慢性病、地方病防治的专项投入。
    ——推进公立医院改革试点。重点改革管理体制、运行机制和监管机制。鼓励各地探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。逐步取消以药补医机制，推进公立医院补偿机制改革。鼓励各地探索建立医疗服务由利益相关方参与协商的定价机制，建立由有关机构、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度。要充分发挥中医药和民族医药在防病治病中的重要作用。
    “医疗卫生体制改革事关人民群众的健康权益”，温家宝说，要“切实解决看病贵、看病难问题，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。
    2．医疗改革关系到每个人的切身利益，是2009年“两会”最受关注的热点问题之一。如何破解看病难、看病贵的难题，医改方案还有哪些需要完善等都成了我们关注的话题。下面是全国政协委员、卫生部副部长王国强接受采访时的访谈录。(内容有删节)
记者：大家都很关心医疗改革方案，您能否介绍一些具体内容？
王国强：我们的医疗改革是解决问题的方案，中心就是解决人民群众“看病难、看病贵”问题。整个方案是有的放矢的，比如看病贵，到底是什么贵，是药费，诊断费，还检查费用贵。找出问题后，有针对性地分析，提出解决思路、方案、政策和步骤。记者：对于个别政协委员“看病不贵、看病不难”的提法，您如何评价？王国强：我还没有听到这样的言论，我想他可能对卫生医疗工作不是很了解，也可能是从局部、某个医院来说的，不具有全面性和代表性。
    记者：很多大医院都有医患纠纷问题，近日还有安徽眼科医生被砍事件，医改能否解决医患关系紧张的状况？
王国强：医患关系紧张的原因很复杂，在市场经济条件下，包括法律上的、体制上的都有原因。既有医疗人员的技术水平问题，也有人民群众对医疗的看法问题。
    医改就是要解决老百姓的看病就医问题，但医改的主体是医务人员，没有医务人员参与的医改一定是不成功的，因此通过医改调动起医务人员的积极性有助于缓解医患矛盾。
    记者：2008年出现了多起中药注射剂安全问题，如刺五加注射剂、双黄连注射液等事故，引起了社会对中药注射剂安全的质疑。
    王国强：我认为，一定要把个别中药注射剂发生的问题和整个中药注射剂，乃至所有中药区分开来。以前，在没有西药的时候，这些中药注射剂在保护群众健康方面发挥了重要作用。目前丹参注射液、柴胡注射液等药剂仍然在临床上发挥着很好的作用。
    现在已经查明，刺五加是在运输过程中受污染后产生的问题，和这个药的质量与药效问题有很大的区别。双黄连注射液事故的原因还在调查。其实，西药出现问题的药品也很多，不能因为几个药出现问题，就否定中药注射剂。
    记者：最近社会上有些声音对于小袋包装的中药颗粒剂提出批评，认为增加了成本和环境污染，您的态度如何？
王国强：我的态度是积极推进小袋包装中药颗粒剂。原因有三：第一，目前很多中医院建设得很好，但是一进药房，却发现又脏又差，有的药房甚至还有蟑螂、老鼠。小袋包装的中药颗粒剂不会有上述问题。第二，老百姓吃药的知情权得到了保证，小袋包装上都写着药物的名称、产地，病人可以通过小包装对照方子。第三，可以提高调剂的质量，提高效率，降低调剂人员的工作强度。至于大家顾虑的塑料袋环保问题，我想随着科技发展，也会考虑寻找新的材料给予替代。
    记者：我们了解到目前中药纳入基本药物目录有争议，那么中药最终是否会纳入基本药物目录？
    王国强：我们要坚持中西医并重，自然就要坚持中西药并重，中医如果没有中药就失去了基础，因此中药纳入基本药物目录是必然的。但中西药并重不能简单通过进入目录的比例来说明。既然叫做基本药物目录，日常疾病基本需要多少种就有多少种。据我了解，基本药物目录里，西药有400多种，中药有300多种。中成药、中药饮片、中药注射剂等都会有。
    记者：社会上有种说法，50年之内传统的老中医将消亡，您怎么看？
王国强：我无法简单说会或者不会，我们现在的努力就是不让他们消亡。中医药的未来，作为中医药管理局的局长我确实有危机感，但我相信通过科学传承，中医不会消亡。
    记者：很多委员提出，目前中医人才教育有西医化趋势，如何平衡中医学生学习现代医学和传统中医知识？
    王国强：我是北京中医药大学毕业的，那时候专业的设置、课程和教学方法都和现在有很大不同。我也跟中医药学校在讨论，不但要让学生掌握现代的医学知识，更重要的是掌握中医的理论精髓，使他们毕业以后能够用中医的思路去看病。一定要培养中医学生的悟性，我们学中医的人一定要有悟性，通过在临床上进行实践，提高对疾病的认识，这些不是在教科书上能学得到的。
    记者：是否会在大学里恢复中医师徒传承的传统？
    王国强：我可以向你透露一下，经过教育部、卫生部、国务院学位办以及中医药管理局的努力，我们已经制定了中医师承方面的改革，让老中医具有博士生导师的资格，通过考试以后，他带的学生，可以获得中医临床博士，或者中医临床硕士的学位，2009年我们就要实施这件事情。中医教育说白了是一个精英教育，师承是中医教育的重要手段，通过大课几十个人听一个老师来讲，是学不到中医精髓的。
    记者：2009年北京出台相关规定，容许名中医多地点执业，这个规定与《医师法》有矛盾的地方，您如何看？
    王国强：目前，我国的中西医都在执行同一部《医师法》，而《医师法》确实对医生多地点执业有严格的限制规定，但是我认为，从实际满足群众对中医不同层次的需求方面，我非常赞成北京的做法。名中医资源本来就缺乏，应该让他们发挥最大的作用。这也有助于提高中医的社会认知度。
    中医的需求较为特殊，我们正在研究扩大名中医多地点执业的范围，将有限的医生资源发挥好。医改方案也会涉及医生能不能异地执业的问题。
    记者：对于基层，尤其是农村一些没有资质的“赤脚医生”行医，中医药管理局有什么管理举措？
    王国强：要一分为二看这个问题。一方面对非法行医要严厉打击，但另一方面对在农村中有一技之长的，能够为群众看病的，在某一个方面治疗效果比较好的人要区别对待。
    我们目前正在几个省进行试点。具体办法是首先对比较好的“赤脚医生”进行摸底，然后在社会公示，最后对他们进行培训，按照乡村医生的标准发给他们资质。但这些医生看病必须要在持有资质规定的范围内，比如治疗皮肤病的，就只能在皮肤病方面诊疗。
    3．2009年年初，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。
    会议指出，根据国务院部署，2008年9月《关于深化医药卫生体制改革的意见》再次向社会公开征求意见，引起各方面积极反响。有关部门认真吸纳各方面的建议，对《意见》作了修改完善，重点围绕群众关心的问题，明确了今后3年的阶段性工作目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。会议决定，从2009年到2011年，重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目，提高经费标准。充分发挥中医药作用。五是推进公立医院改革。2009年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。
    会议指出，推进五项改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，并为全面实现《意见》确定的•目标创造条件，奠定基础。会议强调，医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，稳步推进，在实践中积累经验。
    4．医卫界一些知名人士及部分全国人大代表、政协委员提出了各自对新医改的独到见解。
    主持人：新医改方案提到要在3年内投入8500亿元，您怎么看这个方案？
钟南山：将医改分成5个重点改革的实施方案没有什么错，但还是有一个主次轻重的问题。主要是两个方面：一是投资是多少，现在说是8500亿元，其中3300亿元由中央政府出。我们最希望知道，卫生的投入占GDP的百分之几，这最容易看出国家对卫生的重视程度。现在这方面是打马虎眼，没说太清楚。比如，这8500亿元是在原有的经费基础上额外划拨，还是包含原有的经费投入在内？当然，肯定比原来的高，从政府来说，是一个进步。但我们应该看到，就是以8500个亿计算，一般的欠发达国家(卫生方面投入占GDP)都是6％，我们国家现在还不到5％。
    另一方面，5个重点改革中最重要的是社区医疗。社区医疗(需要)苦干几年，是把社区的医疗网络和医疗设备予以完善、社区医疗人员待遇得到基本的保障；再就是社区医疗人员要有好的训练，提高服务水平。解决了基层医疗卫生服务体系的问题，才能真正解决“看病难、看病贵”的问题。所以，社区医疗是“牛鼻子”，社区医疗问题解决了，医疗的公平性等其他方面就好解决，重点投资到那儿就能解决。
    主持人：完善基层医疗卫生服务体系，最重要的是医疗服务水平的低下问题，这该如何解决？
    钟南山：社区医院有医疗设备不足等问题，但根本问题还在于医疗服务水平不高，医疗服务人才缺乏。(这个问题)大医院有责任，学校也有责任。
    现在越是有名的(医科)大学，主要目标都是培养大医院的医生，他们没有考虑这个(社区医疗人才)。他们对社区医疗水平的提高有没有责任？因为很多这样的学校认为这是地方院校的事。实际上，美国的医学名校，50％的学生都是去社区。
    社区医院的医疗设备等硬件问题，政府公布投资就行了，人才问题才是医疗改革中非常重要的问题。我觉得，社区医疗服务人才培养方式有两种：一是本科毕业以后成为全科医生，一是试行一入学就是全科医生。现在，很多医科学生根本没有思想准备要去社区医院工作。所以，现在在大城市，医生是供过于求；对于全中国，却是供不应求。
    为了充实社区医院人才，大学能不能定向培养到社区的学生呢？只要毕业后愿意回社区医院，读书可以考虑免学费。当然．我不赞成医学院学生一毕业就到社区，毕业后应该有两三年先到大医院，学到一定本事以后再到社区。这两三年的经费，应该大医院、政府都出一点。现在，广州番禺地区已经在这么做了。
    有了高水平的人才，待遇还要跟上。美国的社区医生跟专科医生没有多大差别，从待遇上看，甚至社区医生还更好一些。
    社区医疗设备能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社区医疗才能逐渐发展好，医疗结构才是一个正常的三角形。不然就发展成现在的倒三角形，社区医院做不下去，大医院床位越加越多还满足不了需要。
    主持人：医药分家被认为是解决“看病贵”的一个方向，它的难点在哪里？
钟南山：如果政府没有一个相应的补偿，那么医药分家是做不到的。现在，医院的手术、诊断等的含“金”量太低，所以只能靠药的销售来弥补。
    我还是主张，对医务人员，要有严格的考核制度，淘汰一部分人，给过关的医生提高待遇。在国外，不管是私人的还是公营的，医生每年都要考核。
    5．社会对我国医疗卫生领域内种种问题的诟病，逐步汇成了反思现有医疗卫生体制弊病，呼唤新一轮医疗卫生体制改革的洪流。对现有医疗卫生体制的批评以及对新体制设想的多方较力，集中反映在对政府管理定位和市场化的争论上。
    目前主流观点认为，医疗卫生领域现有的许多问题都是医疗卫生服务的过度市场化造成的，同时也是政府监管缺失造成的。因此，以市场化为导向的我国医疗卫生体制的改革并不成功，新的体制应以政府力量为主导。这一观点的理论基础在于强调医疗卫生的特殊性，即它的公共产品性质和信息不对称性等特点。
    而与主流观点相左的意见认为，我国医疗卫生领域存在的问题并不是市场化引起的，因为我国的医疗卫生服务还没有真正地市场化，只有“伪市场化”。目前，医疗卫生领域在市场准人、人员流动、医保支付等方面都是政府力量在起作用，保护的是大型公立医院的垄断地位，排斥的是市场力量的竞争。因此，我国的医疗卫生服务不是市场化太多了，而是远远不足。
    实际上，我们在推进新一轮的医改时，应当既考虑医疗卫生的特殊性，又要考虑经济体制的基础条件。
    应当看到，当市场力量进入医疗卫生领域后，政府面临着更为严峻、复杂的挑战，管理难度更大，管理手段也要复杂得多。因此，首先要看是什么样的市场力量、什么样的政府力量在起作用；其次要看对应于一定的市场力量，是否具备相应的政府力量和社会监管力量。应该认识到，市场力量和政府力量本身的结构越完善，两者的匹配性越好，便越能促进医疗卫生事业的健康发展。
    6．在卫生费用的筹资方面，三种医疗保险计划将占主导地位，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。从经费的来源看，城镇职工基本医疗保险制度的经费完全来自职工和企业。在其他两种保险制度中，政府支出占主要份额，但这两种保险的水平非常低。此外，政府主导的医疗救助也在建立之中。随着上述三种医疗保险制度和医疗救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在卫生总费用中的比重将比现有水平显著增加。除了直接出资外，政府在筹资制度方面的组织作用也非常重要，这方面的政府功能目前也正在不断加强之中。
    在保险资金的支付和使用方面，政府目前的功能还比较薄弱，需要有医疗服务信息系统及各种考核指标和支付方法的支持，这需要有一个建设过程。此外，医疗保险资金的使用在制度化、公开和透明化以及接受社会监督方面也亟须加强，同时要充分发挥保险资金的应有作用，防止其过度积累和沉淀。
    在医疗卫生服务的提供方面，政府目前正在大力推进社区基本医疗服务系统的建设。在这方面各级政府投入了大量资金，其目的在于通过加强公共卫生建设，提倡对疾病的预防以及对常见病、多发病和慢性病的及时和经常性的管理，来减少大病治疗的需求，降低医疗费用并提高人民的健康水平。目前，在医疗卫生服务系统中，大型公立医院无论是在人员还是在设备上，都占据着绝对优势的地位，吸引着大量的病人和资金。尽管近年来民营医院的数量有了较大的增长，但在许多方面都无法与大型公立医院竞争。除了在人才竞争方面处于劣势外，医保定点报销的限制也是非公立医院无法与公立医院相抗衡的重要原因。对此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少数。
    7．我国医疗卫生体制改革在短期内要解决的问题主要还是筹资结构的公平性问题，即解决老百姓抱怨最大的“看病贵”问题。但是，随着筹资结构问题的逐步解决，资金的有效使用、卫生费用的控制、医疗服务安全和质量的提高将成为更为重要的长期性问题。
    医疗卫生费用的有效使用与支付方式、价格体系与医疗技术的经济评估密切相关。目前采用的按服务量事后付费的支付方式，导致服务数量的增加和医疗费用的过快增长。我国目前医疗价格结构的严重扭曲表现在医疗服务人力价格过低，而药品、检查项目的价格过高，导致药品、检查项目的过度使用。改善资金的有效使用还需要对各种医疗服务和产品进行经济技术比较分析，在成本效益之间进行比较和选择。这就需要政府发挥重要的组织领导作用，并借鉴国际经验。
    控制医疗卫生费用的过快增长是任何一个国家的医疗卫生体制都面临的难题：一方面要降低个人直接付费的比例；另一方面又要控制由于保险造成的医疗费用上涨压力。我国目前由于个人直接付费比重在50％以上，因此由保险造成的费用增长压力还不突出。但是，随着参保人数的增加和个人付费比重的下降，这个矛盾将会越来越突出。这也与保险计划的设计特点密切相关，哪些项目需要纳入保险范围，设置多高的个人支付水平，运用什么样的个人支付方式等，都与费用的控制有关。医疗卫生费用的控制也与费用的有效使用密切相关。向人们提供医疗服务的质量和成本的信息，将有助于改善医疗卫生费用的有效使用和减少浪费。
    医疗卫生服务的安全和质量也与对医疗服务提供方的激励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，是医疗卫生体制改革中需要解决的难题。
    总之，我国医改下一步面临的挑战是如何摆脱医疗卫生体制作为经济体制的简单附属物的现状，这既要考虑市场化经济体制的经济环境，同时也要考虑医疗卫生与其他服务和产品的不同特点，建立相对独立于经济体制之外的医疗卫生体制。从国际经验看，各国医疗卫生体制改革的发展趋势体现了一种原则，即将医疗卫生体制的两个基本方面区别对待——在筹资结构上突出公平和政府的作用，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争和市场的作用。公共性及社会性的筹资有助于实现医疗服务的社会公平，而竞争和市场化有助于提高服务效率。将这一原则与我国的具体国情相结合，探索出适合我国的医疗卫生新体制，仍然是一项长期而艰巨的任务。
    8．医疗改革近年来一直是人民群众强烈关注的重大民生问题，如何解决老百姓“看病难，看病贵”是各级政府迫切需要解决的问题。全国人大代表、吉林大学中日联谊医院内科学教研室主任王江滨在谈到医疗改革问题时指出，目前中国农村合作医疗还需要增加公平性，这样才能够更好地在农村落地生根。
    王江滨代表表示，对于目前以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，患大病风险大的高成本人群具有较高的积极性，而患大病风险小的低成本人群中的大多数农民积极性低。
    身体较好的农民在长期投入得不到回报后，会因失衡感而退出新农合。到目前为止，在我国已参加合作医疗的7亿多农民中，年受益者仅为1．6亿人次。政府实施的是制度补贴而并非全部包揽，那么对于资金的使用就应考虑绝大多数农民的意愿，只有让大多数农民实实在在受益，才能得到绝大多数农民的支持与参与。针对农村的实际情况，应该多关注小病防疫，使更多人受益，同时也防止小病拖成大病。
    王江滨代表认为新型农村合作医疗体系的框架设计，应当既有利于向社会医疗保障过渡，又有利于卫生服务体系的建设和合理地利用卫生资源，这也是新型农村合作医疗制度可持续发展的客观要求。特别是农村家庭，应该依据收入比例进行缴费，低收入农民少缴费，高收入农民多缴费，这样能够减轻低收入农民的负担，也可以增加统筹资金总量。
    王江滨代表指出，新农合改革应该处理好统筹能力与保障水平的关系。有关的农村经济分析表明，市县级政府在承担了新农合大量的组织和管理费用后，往往难以承担划分的补贴费用。要真正实现在现有新农合制度的基础上提高报销比例，降低起付线和提高封顶线，只有在中央和省级财政补贴不低于70％的基础上，才能使农民真正受益，真正建立新农合的长效运行机制。为了发挥政府在现实卫生服务公平性方面的职能，国家应当是资源配置的宏观调控者，政府应当通过对社会利益的再调整，保证所有社会成员都能平等享有基本医疗保障，尤其是保证社会弱势群体的健康利益，充分体现社会保障的福利性特征。
公立医院的改革是我国医疗改革需要解决的问题，但新方案基本没有清晰的实际内容，尤其是落实关于“管办分开”的医疗机构管理体制改革的路线不清楚，请你对新医改方案中“管办分开”提几点建议。要求：思路开拓，条理清楚，字数不超过600字。(20分)
选项
答案(1)建立“医疗资产管理部门” 监管有两项内容，一是管理，二是监督。公立医院的管理，事实上是经营管理权。很重要的一条是明晰产权问题。产权(所有权)包含：使用权、收益权、处分权和自由转让权。有了独立的医疗资产管理部门，可以确保医院资产的国有性质，监管好医院的各项收支。 (2)公立医院实行“法人化” 公立医院可以根据自己的情况确定合适的市场定位，选择集团化的发展道路，在全国或者全省各地发展出连锁型的品牌医院。另一些医院可以选择纵向一体化模式，将其门诊部下沉到社区，还有一些医院可以向专科发展，以独有的医术来诊治病人。不要把医院变成行政机构，更不要套用政府的干部级别制度，最好是由医学专家或者医院管理专家来办医院。 (3)二级医院“收支两条线” 部分公立医疗机构可以实行全额保障，由财政供养，收入上交，实行收支两条线。所谓收支两条线，基本上是一种走向行政化的道路。最后所有的医疗机构变成政府的一部分，它的财权是通过收支两条线掌握在政府手中。人事权、物权掌握在政府手中，医疗设备、药品，要通过政府集中采购。新的运行机制实行医疗卫生机构收支两条线，严格收支预算管理，或者推行总额预付制度，提倡适宜技术来降低医疗服务费用的支出。例如，在二级以上的公立医院经费管理上实行“核定收支，以收抵支，超收上缴，差额补助”等管理制度，这样可以严格医院的预算、监管和支出。
解析
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山西

申论

地方公务员

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