患者，女，65岁。冠心病心绞痛病史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为150／90mmHg，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死。采用溶栓治疗后，心前区疼痛缓解。后出现心律失常，血压70／50mmHg，出冷汗，面色苍白，窦性心律，HR

admin2022-10-20 38

问题患者，女，65岁。冠心病心绞痛病史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为150／90mmHg，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死。采用溶栓治疗后，心前区疼痛缓解。后出现心律失常，血压70／50mmHg，出冷汗，面色苍白，窦性心律，HR126次／分。
　(1)此患者出现心功能降低即心肌顿抑的表现，简述其发生机制。
　(2)经冠状动脉造影诊断，患者部分心肌出现无复流现象，简述其可能机制。
　(3)试述缺血-再灌注损伤时氧自由基生成过多的机制。
　(4)试述氧自由基如何造成机体损伤?
　(5)试述缺血-再灌注损伤时细胞内钙超载的发生机制是什么?
　(6)试述缺血-再灌注损伤的防治原则。

选项

答案(1)心肌顿抑是指心肌短时间缺血后不发生坏死，但引起的结构、代谢和功能改变在再灌注后并不立刻恢复，常需数小时、数天或数周才能恢复正常，其特征为收缩功能障碍。其发生机制可能是合成高能磷酸化合物的能力丧失或下降，微血管灌注障碍，交感神经反应性受损，氧自由基产生，白细胞激活，磷酸肌酸激酶活性降低，钙稳态紊乱等。氧自由基释放和钙超载被公认在心肌顿抑的病理发生中起关键作用，而前列环素和血管紧张素转换酶抑制及随后发生的缓激肽产生增加，均可调节其严重程度。　(2)无复流现象首先是在犬的实验中发现。结扎犬的冠状动脉造成局部心肌缺血后，再打开结扎的动脉，使血流重新开放，缺血区并不能得到充分的灌注，故称此现象为无复流现象。其发生可能与下列因素有关：　①心肌细胞肿胀：在心肌缺血缺氧的情况下，ATP生成减少，引起细胞内渗透压升高伴细胞肿胀。同时由于缺血引起细胞膜Na⁺-K⁺泵功能障碍，从而使钠、水在细胞内潴留，因而再灌注时缺血区心肌细胞发生肿胀，压迫微血管。　②血管内皮细胞肿胀：缺血及再灌注时也发生内皮细胞肿胀，内皮细胞向管腔伸出突起造成管腔狭窄，阻碍血液灌流。内皮细胞的肿胀与氧自由基的增多有关。　③心肌细胞的收缩：缺血所致的心肌细胞收缩形成严重收缩带，压迫微血管，使缺血区某部分得不到血液重新灌注。　④微血管痉挛和堵塞。　(3)缺血-再灌注损伤时氧自由基生成增多与血管内皮细胞(VEC)的黄嘌呤氧化酶形成增多、中性粒细胞激活和呼吸爆发、线粒体功能异常和儿茶酚胺增加等因素有关。VEC因缺血缺氧，胞内[Ca²⁺]增加并激活Ca²⁺依赖蛋白水解酶，使黄嘌呤脱氢酶大量转变为黄嘌呤氧化酶，缺血缺氧也使ATP降解产生大量代谢产物如次黄嘌呤。当再灌注后局部血流再通，提供了大量氧，于是在XO作用下，次黄嘌呤在依次生成黄嘌呤和尿酸的过程中，以分子氧为电子接受体，形成大量[*]和H₂O₂，H₂O₂在金属离子参与下形成H·。　②中性粒细胞激活时氧耗量显著增加，即呼吸爆发。再灌注时NADPH和NADH转变为NADP⁺和NAD⁺，同时释放电子，再灌注时提供的氧接受电子可过多地形成氧自由基。　③缺氧时，ATP生成减少，Ca²⁺进入线粒体增多，线粒体功能受损，细胞色素氧化酶系统功能失调，以至进入线粒体的氧，经电子还原，使超氧阴离子、其他氧自由基和活性氧生成增多。　④缺血与再灌注所致的应激反应使体内儿茶酚胺产生增多，儿茶酚胺在氧化过程中产生氧自由基增多。　(4)自由基对机体的损伤主要通过两方面的作用：　①自由基一旦形成，自由基参与的反应系统能形成新的自由基，成为自由基扩展程序的一部分。　②自由基氧化作用对细胞的直接损伤。自由基对组织、细胞的损伤作用主要表现为：a．生物膜脂质过氧化：在自由基反应中，细胞膜脂质过氧化增强，细胞膜内多价不饱和脂肪酸减少，膜的液态性、流动性降低。细胞膜通透性增强，细胞外钙离子内流增强，细胞内钙升高。细胞膜受损，细胞膜的受体、膜蛋白酶和离子通道功能也发生障碍。自由基使线粒体膜脂质过氧化，损伤线粒体膜，影响线粒体的氧化磷酸化及高能磷酸键的形成。b．体内生物大分子的交联：自由基对体内生物大分子的损伤可促使不同大分子之间发生交联，从而改变生物大分子的结构并影响其功能。c．染色体畸变：自由基，尤其是OH·可使核酸碱基改变。DNA断裂或染色体畸变，从而影响细胞的多种功能。Ⅳ．细胞内钙浓度升高：可严重损伤细胞的结构和功能。可见再灌注可使自由基生成增多，自由基生成增多可加重细胞损伤，两者相互影响，促进再灌注损伤的发生发展。　(5)再灌注时细胞内钙超负荷的发生机制可能与下列因素有关：　①Na⁺-Ca²⁺交换：缺血缺氧时，细胞内pH降低(细胞内酸中毒)。再灌注时，细胞内外形成pH梯度差，激活Na⁺-H⁺交换，使细胞内Na⁺增多。再灌注后，由于恢复了能量供应和pH，从而促进Na⁺-Ca²⁺交换的恢复，细胞外Ca²⁺大量内流，造成细胞内钙超载。这是细胞内钙超载的主要机制。　②细胞膜通透性增高：Na⁺-Ca²⁺交换增加使细胞内钙增加，激活磷脂酶，使膜磷脂降解，细胞膜通透性增高，细胞外液Ca²⁺顺浓度梯度使大量Ca²⁺进入细胞。再灌注时线粒体功能损害及ATP产量不足，抑制了钙泵和钠钾泵功能，也是细胞内钙超载的原因。　③线粒体功能障碍：缺血-再灌注时，自由基对线粒体膜的损伤及细胞内钙超载，造成线粒体肿胀及氧化磷酸化功能障碍，ATP生成减少，使细胞膜及肌浆网功能障碍，不能排出和摄取细胞质中过多的钙，导致细胞内钙超载。④儿茶酚胺增多：缺血时内源性儿茶酚胺释放增多，激活α和β受体，使Ca²⁺内流增加。　(6)防治缺血再灌注损伤的原则有：　①减轻缺血性损伤，控制再灌注条件。应针对缺血原因，采取有效措施，缩短组织缺血时间，尽早恢复血流。多次短暂缺血预处理可以增强细胞对缺血的耐受性，是调动机体内源性保护机制的有效措施。控制再灌注条件，采用低压、低流、低温、低pH、低钠及低钙灌注可减轻再灌注损伤。　②保护生物膜，改善缺血组织的代谢。缺血组织酵解过程增强，因而补充糖酵解底物如磷酸己糖有保护缺血组织的作用；外源性ATP有利于细胞膜功能恢复，并可穿过细胞膜进入细胞直接供能；针对缺血时线粒体损伤所致的氧化磷酸化受阻，可以应用氢醌细胞色素C等治疗，延长缺血组织的可逆性改变期限。　③使用自由基清除剂。可应用低分子清除剂和酶性清除剂。　④减轻钙超载。在再灌注前或再灌注即刻应用钙拮抗剂，可抑制细胞内钙超载，减轻再灌注损伤。　⑤其他。采用内外源性细胞保护剂，如牛磺酸、金属硫蛋白等，可增强细胞对内环境紊乱的耐受力而起到细胞保护的作用。

解析

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