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  3. 患者，女性，48岁。因大面积烧伤2周，伴发感染性休克，护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。该患者神志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压70／50mmHg、无尿。立即抽血进行实验室检查，结果血小板40×109／L，纤维蛋白原1．0g／L，凝血酶原时间延长，

患者，女性，48岁。因大面积烧伤2周，伴发感染性休克，护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。该患者神志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压70／50mmHg、无尿。立即抽血进行实验室检查，结果血小板40×109／L，纤维蛋白原1．0g／L，凝血酶原时间延长，

admin2015-08-24  35
问题 患者，女性，48岁。因大面积烧伤2周，伴发感染性休克，护士在观察病情时发现其皮肤上有瘀点、瘀斑。该患者神志不清、脉搏细速、呼吸浅促、血压70／50mmHg、无尿。立即抽血进行实验室检查，结果血小板40×109／L，纤维蛋白原1．0g／L，凝血酶原时间延长，3P试验阳性。
该患者最主要的护理诊断是
选项 A、组织完整性受损
B、排尿异常
C、组织灌注量改变
D、有窒息的危险
E、营养失凋：低于机体需要量
答案C
解析 组织灌注量改变：个体处于因毛细血管血液供应减少而造成细胞水平上的含氧量和营养降低的状态。诊断依据：
    (1)四肢皮肤温度冰冷。
    (2)皮肤颜色改变：蓝色或紫色；肢体抬高时呈苍白色，下肢放低后仍不恢复。
    (3)皮肤发亮。
    (4)少毛，瘢痕周围皮肤萎缩。
    (5)坏疽。
    (6)指甲生长缓慢，干而且易折断。
    (7)跛行。
    (8)四肢血压改变。
    (9)伤口愈合慢。
    (10)动脉搏动微弱或消失。
    患者皮肤上有瘀点、瘀斑，血小板40×109／L，血压70／50mmHg，可以诊断出患者组织灌注量改变。
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