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  3. 男性，60岁，黑便4天，呕血伴头晕、心悸半天来急诊。查体：T36．6℃，P96次／分，BP98／60mmHg。面色略苍白，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。化验Hb85g／L，WBC4．0×1

男性，60岁，黑便4天，呕血伴头晕、心悸半天来急诊。查体：T36．6℃，P96次／分，BP98／60mmHg。面色略苍白，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。化验Hb85g／L，WBC4．0×1

admin2015-08-15  39
问题 男性，60岁，黑便4天，呕血伴头晕、心悸半天来急诊。查体：T36．6℃，P96次／分，BP98／60mmHg。面色略苍白，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。化验Hb85g／L，WBC4．0×109／L，PLT122×109／L。对该患者最重要的处理是
选项 A、急诊输血
B、急诊内镜
C、静滴垂体后叶素
D、静滴奥美拉唑
E、急行手术治疗
答案B
解析 除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道大出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：
    (1)抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6．0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5．0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在提高及维持胃内pH的作用优于前者。急性出血期应静脉途径给药。
    (2)内镜治疗：消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。证明有效的方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等，可视各单位的设备及病情选用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。
    (3)手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
    ① 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；
    ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
    ③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
    ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。本例血流稳定没有手术指征，急诊内镜不但可以发现病因，而且可以急诊止血。
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