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  3. 病史 病人，女性，65岁，小学文化，退休工人。因突发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热1天而来医院就诊。病人于1天前晚饭后突感上腹部胀痛不适，初始呈阵发性，逐渐加重呈持续性并向左侧腰部、左肩部放射，伴剧烈呕吐，呕吐物开始为胃内容物，后转为黄绿色液体和咖啡样物，

病史 病人，女性，65岁，小学文化，退休工人。因突发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热1天而来医院就诊。病人于1天前晚饭后突感上腹部胀痛不适，初始呈阵发性，逐渐加重呈持续性并向左侧腰部、左肩部放射，伴剧烈呕吐，呕吐物开始为胃内容物，后转为黄绿色液体和咖啡样物，

admin2012-03-19  29
问题 病史 病人，女性，65岁，小学文化，退休工人。因突发性上腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热1天而来医院就诊。病人于1天前晚饭后突感上腹部胀痛不适，初始呈阵发性，逐渐加重呈持续性并向左侧腰部、左肩部放射，伴剧烈呕吐，呕吐物开始为胃内容物，后转为黄绿色液体和咖啡样物，总吐出物量约2000ml。病人2年前因“胆囊炎、胆石症”行“胆囊切除术”。无烟酒嗜好。已婚，育一子一女，配偶及独生儿女均健，家庭关系融洽，经济状况良好。
身体评估体温38℃，脉搏110次/分，血压120/70mmHg。神志清，精神差，屈膝卧位，查体合作。皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，五官及心肺检查均正常。腹部稍膨隆，轻度腹壁紧张，全腹压痛，无明显反跳痛，未见肠型及腹部包块，麦氏点无压痛，肝脾未触及，无叩击痛，移动性浊音(－)，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。
实验室及其他检查血常规：血红蛋白112g/L，红细胞3.9×1012/L,白细胞17.2×109/L，中性粒细胞88%，伴中性粒细胞核左移，血小板102×109/L。血淀粉酶567U/L，尿淀粉酶 697U/L，血清脂肪酶1.7U/L(Cherry-Crandall法)。腹部B超提示胰腺增大，伴少量腹水。
列出护理计划。
选项
答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1．疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 1．病人能配合治疗，疼痛减轻或消失。 2．学会应用缓解疼痛的方法和技巧。 1．绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。密切观察，防止坠床。 2．遵医嘱暂时禁饮食，行胃肠减压，并向病人及家属解释禁饮食的意义。 3．遵医嘱给予哌替啶等止痛药，注意用药前后疼痛的状况。 4．指导病人行深呼吸、听音乐疗法等方法减轻疼痛。 2．潜在并发症：血容量不足。 病人住院期间保持体液平衡，表现为尿量， 30ml/h，无口渴感觉，皮肤弹性良好，血压、心率正常。 1．注意观察呕吐物的量及性质，观察和记录胃肠减压引流量及性质。观察病人皮肤黏膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。 2．记录24h出入量，禁食期间，保证每天的液体入量在 300ml以上。 3．定时测定病人的体温、血压、脉搏、呼吸，密切观察有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、呼吸急促、脉搏细速等。 4．按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。
解析
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护理学（368）

卫生专业技术资格中级（师）

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