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1997年6月27日,北京某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故,死亡9人,伤39人,直接经济损失1.17亿元。事故发生后,北京市人民政府组织了事故调查组,事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。 1997年
1997年6月27日,北京某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故,死亡9人,伤39人,直接经济损失1.17亿元。事故发生后,北京市人民政府组织了事故调查组,事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。 1997年
admin
2009-05-24
47
问题
1997年6月27日,北京某化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故,死亡9人,伤39人,直接经济损失1.17亿元。事故发生后,北京市人民政府组织了事故调查组,事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
1997年6月27日21时零5分左右,在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21时10分左右,操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示,泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21时15分左右,油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。21时26分左右,可燃物遇火源发生燃烧爆炸,其中泵房爆炸破坏最大,石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏,造成新的可燃物泄漏并被引燃,火势迅速扩展,乙烯 B罐因被烧烤出现塑性变形开裂。21时42分左右,罐中液态乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大,被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤;乙烯B罐炸成7块,向四外飞散,打坏管网引起新的火源,与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒,罐底部的管线断开,大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用,大大增加了可燃物的泄漏,火势迅速蔓延,大火至6月30日4时55分熄灭。
事故中共死亡9人,其中现场死亡4人,郑某、张某和王某死于泵房附近,李某死于万米罐与千米罐之间的消防通道中部。上述4人尸体的肺部、气管中保留死亡时吸入的环境气体,这些气体中含当时泄漏物料的组分。尸检结果应是死亡前空气中所含泄漏物料组分的直接证据。
经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析,事故的直接原因是:在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时,由于操作工开错阀门,使轻柴油进入了满载的石脑油A罐,导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637立方米),溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火,产生第一次爆炸和燃烧,继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是:
(1)阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石脑油A罐是满罐,卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着,通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时,轻柴油不能进入轻柴油罐,而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐,并导致石脑油从罐顶外溢。
(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象,而防火堤内数千平方米石灰石地面,有2/3被积油烧至变色,其中约一半变成白色石灰;石脑油A罐的水泥基础被烧裂并露出钢筋,上述情况只有在地面上存在大量积油井燃烧时才能出现。而其他油罐着火后,防火堤内的地面和罐基础完好。
(3)经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析,确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的),对死者肺部取样进行微量化学分析,证实含有石脑油成分而没有乙烯,说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。
此外,从事故现场建(构)筑物破坏情况,现场所有人员的位置及伤亡情况,以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析,并经国家爆炸实验室计算机模拟等,均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析,没有发现陈旧裂纹,不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出北京某化工厂安全生产管理混乱,岗位责任制等规章制度不落实。此外,也反映出罐区自动控制水平低,罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。
1.请确定这起事故的性质。
2.针对此次事故提出整改措施。
选项
答案
1.这起事故是一起责任事故。 2.此次事故的整改措施是: (1)要教育北京该化工厂的领导和职工,切实树立“安全第一、预防为主”的思想,认真完善安全生产规章制度,认真落实安全生产责任制; (2)严格操作规程,严守劳动纪律,改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况; (3)要切实提高生产装置和储运设施的自动化管理水平; (4)有关部门要加强企业的监督管理,及时发现企业存在的事故隐患,并督促做好整改工作。
解析
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安全生产事故案例分析
中级安全工程师
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