2. 医学
  3. 案例简介：病人，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。 问题1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题? 问题2：该病例进一步评估的重点与

案例简介：病人，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。 问题1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题? 问题2：该病例进一步评估的重点与

admin2011-11-05  78
问题 案例简介：病人，男性，70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急送医院。患者有高血压病史，长期服用降压药物，血压控制较好。
    问题1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题?
    问题2：该病例进一步评估的重点与内容有哪些?
    进一步评估的结果如下：
    体温39℃，脉搏92次／分，呼吸24次／分，血压110／80mmHg，心、肺、腹部体检未见异常。神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁。GCS评分3分。
    问题3：根据评估的结果，列举该病例主要护理诊断与相关因素?
选项
答案问题1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题7 本病例老年，在情绪激动的情况下突然发病，头晕、头痛，呼之不应，最可能发生了脑血管意外所致的昏迷。 问题2：该病例进一步评估的重点与内容有哪些? (1)首先应立足于护理的角度，即评估的重点是患者对健康问题生理、心理、社会适应等方面的反应，而不是疾病本身，更具体的说不是为了通过收集资料，进行诊断和鉴别诊断，以期对病人疾病本身作出诊断，而是通过评估患者对健康问题的反应，对患者对健康问题的反应作出判断(即护理诊断)。据此，进一步评估的重点与内容为： (2)进一步评估的重点与内容包括： 1)评估昏迷的程度：昏迷按其程度不同可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏迷者意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，生命征多稳定。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。中度昏迷者对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球转动。深度昏迷者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失，生命征多发生明显变化。对昏迷的程度临床上可通过：①痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、生命征测量等检查判断意识障碍程度；②按Glasgow昏迷评分表对意识障碍的程度进行评估：评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应，分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分(总分为3～15分，14～15分为正常，8～13分为意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷)。 该病例检查结果示：体温39℃，脉搏92次／分，呼吸24次／分，血压110／80mmHg，心、肺、腹部体检未见异常，神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁。GCS评分3分。根据该病例瞳孔对光消失、角膜反射消失、GCS评分3分，可以作出深度昏迷的结论。 2)发生意识障碍后患者的反应：该深度昏迷者由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，排便、排尿控制能力丧失，存在发生肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等的危险因素。 3)动态观察意识障碍的发展：可通过连续的Glasgow昏迷评分记录动态观察病人意识障碍的发展(见下表)，由表可见，本病例在发病后的6天中，意识障碍无好转。 [*] 问题3：根据评估的结果，该病例的主要护理诊断与相关因素? 按收集资料、分析归纳资料、形成诊断假设以及验证和修订诊断的步骤，结合本病例分析如下：前面我们讨论了意识障碍的评估，即如何收集资料。在收集了病人的资料后，按护理诊断的步骤，接下来就是分析归纳资料、形成诊断假设： (1)通过整理资料对资料进行分类和解释：包括：①核实资料。②对资料进行分类：本病例资料可进行如下分类：发热、不能经口进食、无自主运动归入营养与代谢型态；排便排尿失禁归入排泄型态。③与正常比较以发现异常，并进一步寻找相关因素或危险因素。④确定哪些是现存的，哪些的潜在的：意识障碍、体温过高、完全性尿失禁、排便失禁是现存的，并且可以推测清理呼吸道无效是现存的；根据患者无自主运动、不能经口进食，可以推测患者有营养失调的危险、有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险是潜在的。在此基础上将可能性较大的罗列出来，形成诊断性假设。⑤诊断性假设形成后，护士应着手收集与诊断性假设相关联或引起此问题的更多数据，将其与FHPs各型态下所属护理诊断的诊断依据进行比较，以寻找这些资料与假设的一个或几个护理诊断的主要诊断依据和次要诊断依据之间的相似或匹配关系，一旦在一组资料与某一护理诊断的诊断依据之间建立了匹配关系并符合该护理诊断的定义特征，即产生了一个初步的护理诊断。若仅满足次要依据，则证据不充分，需进一步收集资料，寻找主要依据，符合主要诊断依据和定义特征，诊断成立；否则排除诊断。 结合本病例资料与诊断依据相比，可作出下列护理诊断： 1)意识障碍：与脑出血有关。 2)体温过高：与脑出血有关。 3)完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。 4)排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关。 5)清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 6)有营养失调的危险：与意识障碍所致不能经口进食有关。 7)有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致无自主运动有关。 8)有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 (2)验证和修订诊断：本病例初步护理诊断是否正确，还应在临床实践中通过客观、细致地观察病情变化，随时提出问题，诘问自己、查阅文献寻找证据，对新的发现、新的检查结果，不断进行反思，予以解释，是进一步支持还是不利于原有诊断，甚至否定原有诊断。如此不断验证和修订直至做出最终的护理诊断。此外，随着被评估对象健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变。因此还要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性。
解析
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